Die WHO-Empfehlung zur Verwendung von zuckerfreien Süßungsmitteln wird durch die gesammelten Erkenntnisse nicht gestützt

Kritische Würdigung des Leitlinienentwurfs der Weltgesundheitsorganisation zur Verwendung von zuckerfreien Süßungsmitteln

Das Wichtigste in Kürze:

• Qualitativ hochwertige Forschungsergebnisse, die kürzlich von der WHO überprüft wurden, unterstützen die nützliche Rolle von kalorienarmen/-freien Süßungsmittel bei der Reduzierung von Zucker- und Energieaufnahme und damit bei der Gewichtsabnahme, auch wenn in einem heute veröffentlichten Leitlinienentwurf von ihrer Verwendung zum Zweck der Gewichtskontrolle abgeraten wird.
• Zahlreiche klinische Studien, in denen die positiven Auswirkungen auf postprandialen Blutzuckerspiegel und Zahngesundheit durch den Ersatz von Zucker durch kalorienarme/-freie Süßungsmittel bestätigt wurden, fanden in diesem Leitlinienentwurf keine Berücksichtigung.
• Dieser Entwurf der WHO-Leitlinien kann Diabetiker verunsichern, für die kalorienarme/-freie Süßungsmittel eine nützliche Hilfe sind, um mit einer geeigneten Ernährung ihre Kohlenhydrat- und Zuckeraufnahme zu steuern

Am 15. Juli 2022 veröffentlichte die Weltgesundheitsorganisation (WHO) einen Leitlinienentwurf zur Verwendung von zuckerfreien Süßungsmitteln¹ mit dem Ziel, Leitlinien für den Verzehr von Süßungsmitteln in der Allgemeinbevölkerung zu erstellen, insbesondere hinsichtlich ihrer Auswirkungen auf Gewichtskontrolle und nicht übertragbare Krankheiten. Wie von der WHO hervorgehoben, war die Bewertung der Sicherheit von kalorienarmen/-freien Süßungsmittel, wie sie wiederholt von Lebensmittelsicherheitsbehörden in der ganzen Welt, einschließlich des Gemeinsamen FAO/WHO-Sachverständigenausschuss für Lebensmittelzusatzstoffe (JECFA)², bestätigt wurde, nicht Gegenstand der WHO-Leitlinie. Alle zugelassenen kalorienarmen/-freien Süßungsmittel sind innerhalb der festgelegten ADI-Grenzen (zulässige tägliche Aufnahmemenge) sicher.

Bei Erstellung ihres Leitlinienentwurfs berücksichtigte die WHO Erkenntnisse über die gesundheitlichen Auswirkungen von kalorienarmen/-freien Süßungsmitteln, die 2022 von Rios-Leyvraz und Montez systematisch ausgewertet und einer Metaanalyse unterzogen wurden.³ Die Ergebnisse der Meta-Analysen der WHO zu randomisierten kontrollierten Studien (RCT) unterstützen jedoch nicht den Leitlinienentwurf, in dem vorgeschlagen wird, „zuckerfreie Süßungsmittel nicht als Mittel zur Gewichtskontrolle oder zur Verringerung des Risikos nicht übertragbarer Krankheiten zu verwenden (bedingte Empfehlung).“ Außerdem wurden wichtige Daten aus einer großen Reihe klinischer Studien, welche die positiven kurzfristigen Auswirkungen der Verwendung von kalorienarmen/kalorienfreien Süßungsmitteln anstelle von Zucker auf den postprandialen Blutzuckerspiegel und die Zahngesundheit⁴ bestätigen, bei der Formulierung der Empfehlung nicht berücksichtigt.

Erkenntnisse unterstützen die nützliche Rolle von kalorienarmen/-freien Süßungsmitteln bei der Gewichtskontrolle

Der Beitrag, den kalorienarme/-freie Süßungsmittel zur Reduzierung der Aufnahme von Energie (Kalorien) und zur Unterstützung einer moderaten Gewichtsabnahme leisten, wenn sie als Ersatz für Zucker verwendet werden, wurde in zahlreichen Studien und systematischen Übersichtsarbeiten bestätigt,^5-10 so auch in der WHO-Studie, die dem Entwurf der WHO-Leitlinie als Informationsgrundlage diente.³ Tatsächlich haben Rios-Leyvraz & Montez in der für die WHO durchgeführte Metaanalyse von RCTs, dem Goldstandard in Ernährungsforschung und klinischer Forschung, gezeigt, dass die Verwendung von kalorienarmen/-freien Süßungsmitteln bei Erwachsenen zu einer Verringerung der Zucker- und Kalorienaufnahme und zu einem moderaten, aber signifikanten Gewichtsverlust führt.³ Es überrascht daher, dass der Nutzen von kalorienarmen/-freien Süßungsmitteln für die Reduzierung von übermäßiger Zucker- und Kalorienaufnahme und damit zur Unterstützung der Gewichtskontrolle in der WHO-Empfehlung, die von der Verwendung von zuckerfreien Süßungsmitteln zur Gewichtskontrolle abrät, nicht anerkannt wird.

Längerfristige RCTs mit einer Dauer von bis zu 2 Jahren, in denen die Auswirkungen von kalorienarmen/-freien Süßungsmitteln auf die Gewichtskontrolle untersucht wurden, unterstützen ebenfalls deren Beitrag bei der Gewichtskontrolle.^11,12,13 Wichtig ist, darauf hinzuweisen, dass Beobachtungsdaten widersprüchliche und unzuverlässige Erkenntnisse für den Zusammenhang zwischen kalorienarmen/-freien Süßungsmitteln und Adipositas liefern, da die Beobachtungsforschung in diesem Bereich für das Problem der umgekehrten Kausalität anfällig ist, in dem Sinne, dass „ein positiver Zusammenhang zwischen dem Verzehr von NNS [nicht-nutritiven Süßungsmitteln] und Gewichtszunahme in Beobachtungsstudien die Folge und nicht die Ursache von Übergewicht und Adipositas sein kann,“  wie es auch in von der WHO unterstützten Studien anerkannt wurde.¹⁴

Experten haben Zweifel dazu geäußert, welcher Wert Beobachtungsdaten zur Erforschung des Zusammenhangs zwischen kalorienarmen/-freien Süßungsmitteln und Adipositas beigemessen werden sollte, wenn Daten aus nachhaltigen RCTs verfügbar sind.¹⁵ Beobachtungsstudien sind von ihrem Design her nicht in der Lage, eine Ursache-Wirkungs-Beziehung zu liefern, und ergeben Erkenntnisse von geringer Qualität, wie im WHO-Handbuch für die Erarbeitung von Leitlinien anerkannt wird.¹⁶ Es ist gut dokumentiert, dass prospektive Kohortenstudien gleichzeitig ein hohes Risiko für Verzerrungen, sogenanntes Residual Confounding, und umgekehrte Kausalität bergen, da Personen mit hohem Konsum von kalorienarmen/-freien Süßungsmitteln diese Produkte möglicherweise gerade deshalb wählen, weil sie ein höheres Risiko für negative kardiometabolische Erkrankungen haben, und nicht umgekehrt.¹⁷ Dies wird auch in von der WHO unterstützten Reviews anerkannt: Die Ergebnisse von Beobachtungsstudien zu den Auswirkungen von kalorienarmen/-freien Süßungsmitteln auf die Gesundheit sollten mit Vorsicht interpretiert werden, dabei sollte die Aufmerksamkeit auf plausible Verzerrungen sowie auf umgekehrte Kausalität gerichtet werden.^14,18

Im Gegensatz dazu werden auf RCTs basierende Erkenntnisse als qualitativ hochwertiger eingestuft, daher sind RCTs die bevorzugte Evidenzquelle für die Messung der Auswirkungen von Interventionen in Bezug auf messbare gesundheitliche Ergebnisse wie Körpergewicht. Umfassende systematische Übersichtsarbeiten und Metaanalysen von RCTs unterstützen die positive Rolle von als Zuckerersatz verwendeten kalorienarmen/-freien Süßungsmitteln bei der Reduzierung von Kalorien und Zucker und damit bei der Gewichtsabnahme.^5-10 Einige Studien haben sogar ergeben, dass diese positive Wirkung bei Menschen mit Übergewicht oder Adipositas, die ihr Körpergewicht kontrollieren müssen, größer ist.^7,18 Der Nutzen, der durch den Ersatz von zugesetztem Zucker durch kalorienarme/-freie Süßungsmittel für die kurzfristige Reduzierung von Kalorienaufnahme und die Gewichtskontrolle entsteht, wird auch durch eine systematische Übersichtsarbeit des US-amerikanischen Beratungsausschusses für Ernährungsrichtlinien (US Dietary Guideline Advisory Committee of the Dietary Guidelines for Americans, 2020-2025) bestätigt.¹⁹

Gewichtskontrolle und insbesondere die langfristige Aufrechterhaltung der Gewichtsabnahme stellen für Menschen mit Übergewicht und Adipositas eine große Herausforderung dar. Kalorienarme/-freie Süßungsmittel sind zwar kein Wundermittel zur Gewichtsabnahme, können aber ein nützliches Hilfsmittel bei einer Diät sein, denn sie vergrößern die Auswahl an süß schmeckenden Lebensmitteln und Getränken mit weniger Kalorien und Zucker, und helfen Menschen mit Adipositas dabei, bei der Gewichtskontrolle eine insgesamt hochwertigere Ernährung zu befolgen.

Die WHO-Empfehlung kann Menschen mit Diabetes verunsichern

Im Leitlinienentwurf heißt es, dass die Bewertung der Auswirkungen von zuckerfreien Süßungsmitteln auf die Gesundheit von Personen, die bereits unter Diabetes leiden, über den Rahmen der Leitlinie hinausgehen würde, und dass diese Empfehlung deshalb für Menschen mit Diabetes möglicherweise nicht relevant ist.¹ Kalorienarme/-freie Süßungsmittel sind jedoch eine nützliche Hilfe bei einer Diät für Menschen mit Diabetes, die ihre Kohlenhydrat- und Zuckeraufnahme kontrollieren müssen. Die Nichtberücksichtigung der Bedürfnisse von Patienten mit Diabetes, die etwa 10 % der Weltbevölkerung ausmachen, stellt ein deutliches Manko des Leitlinienentwurfs dar. Die WHO-Empfehlung, keine zuckerfreien Süßstoffe zur Gewichtskontrolle zu verwenden, könnte Menschen mit Diabetes sogar verunsichern, insbesondere weil Diabetes- und Ernährungsorganisationen die Verwendung von Süßungsmitteln mit niedrigem Kaloriengehalt bzw. ohne Kalorien bei der Behandlung von Diabetes unterstützen.

Auf Grundlage des wissenschaftlichen Gutachtens der Europäischen Behörde für Lebensmittelsicherheit⁴ wird in einer zugelassenen gesundheitsbezogenen Angabe im EU-Register der nährwert- und gesundheitsbezogenen Angaben anerkannt, dass ‚der Verzehr von Lebensmitteln, die anstelle von Zucker intensive Süßungsmittel enthalten, im Vergleich zu zuckerhaltigen Lebensmitteln einen geringeren Blutzuckeranstieg nach dem Verzehr bewirkt‘ (Verordnung (EU) Nr. 432/2012 der Kommission).²⁰ Darüber hinaus haben mehrere Reviews bestätigt, dass kalorienarme/-freie Süßungsmittel allein nach dem Verzehr keinen Einfluss auf den Blutzuckerspiegel und den Insulinspiegel haben.^21,22 Die Tatsache, dass kalorienarme/-freie Süßungsmittel keine glykämische Auswirkungen haben und ihre Verwendung anstelle von Zucker einen geringeren Anstieg des Blutzuckerspiegels zur Folge hat, macht sie zu einer nützlichen Diäthilfe für Diabetiker, die ihre Kohlenhydrat- und Zuckeraufnahme kontrollieren müssen. Gesundheitsorganisationen auf der ganzen Welt erkennen an, dass kalorienarme/-freie Süßungsmittel sicher als Ersatz für Zucker in der Ernährung für Diabetiker verwendet werden können.^23-25  Sowohl die American Diabetes Association (ADA)²⁴ als auch die US Academy of Nutrition and Dietetics (AND)²⁵ kommen in ihren Ernährungsempfehlungen für Typ-1- und Typ-2-Diabetes zu dem Schluss, dass kalorienarme/-freie Süßungsmittel das Potenzial haben, die Gesamtzufuhr von Kalorien und Kohlenhydraten zu verringern, wenn sie als Ersatz für kalorienhaltige Süßungsmittel verwendet werden und nicht durch die Aufnahme zusätzlicher Kalorien aus anderen Nahrungsquellen kompensiert werden. Auch die jüngste Stellungnahme von Diabetes UK zu kalorienarmen/-freien Süßungsmitteln (engl. Akronym LNCS) kommt zu dem Schluss, dass: „LNCS sind nachweislich unbedenklich und können als Teil einer Strategie für Erwachsene und Kinder zum Umgang mit Gewichtskontrolle und Diabetes eingesetzt werden.”²³

Der Beitrag von kalorienarmen/-freien Süßungsmitteln für die Zahngesundheit ist wichtig und gut belegt

Die übermäßige Aufnahme von Nahrungszucker ist eine bekannte Gefahr in Bezug auf Karies.^26,27 Dagegen können kalorienarme/-freie Süßungsmittel, da sie keine kariogenen Inhaltsstoffe sind, zu einer guten Zahngesundheit beitragen, wenn sie anstelle von Zucker verwendet werden.²⁸ Die EFSA unterstützt in entsprechenden wissenschaftlichen Gutachten, dass „ausreichende wissenschaftliche Informationen vorhanden sind, um die Behauptung zu stützen, dass intensive Süßungsmittel, wie alle Zuckeraustauschstoffe, die Zahnmineralisierung aufrechterhalten, indem sie die Demineralisierung der Zähne verringern, wenn sie anstelle von Zucker verzehrt werden.“⁴ Im WHO-Leitlinienentwurf wurde die Gesamtheit der Erkenntnisse nicht berücksichtigt, die diesen gut belegten Beitrag von kalorienarmen/-freien Süßungsmitteln zur Zahngesundheit bestätigen, der tatsächlich auch durch die in der WHO-eigenen Studie überprüften Evidenz bestätigt wurde. Dies ist besorgniserregend, denn Karies gehört zu den am weitesten verbreiteten nicht übertragbaren Krankheiten.

Kalorienarme/-freie Süßungsmittel sind sicher und haben keine Auswirkungen auf die kardiometabolische Gesundheit

Lebensmittelsicherheitsbehörden in aller Welt haben wiederholt und konsequent bestätigt, dass kalorienarme/-freie Süßungsmittel unbedenklich sind, auch während der Schwangerschaft. Voraussetzung für die Zulassung eines kalorienarmen/-freien Süßungsmittels ist, dass es von der zuständigen Behörde für Lebensmittelsicherheit einer gründlichen Sicherheitsbewertung unterzogen wird, bei der die gesamte verfügbare Literatur ausgewertet wird, einschließlich, aber nicht beschränkt auf die von der WHO geprüften Daten, denn zusätzlich dazu werden auch Nachweise aus kurzfristigen RCT zu Menschen, Tieren und In-vitro-Daten bewertet werden. Zu diesen wissenschaftlichen Aufsichtsbehörden gehören Einrichtungen wie das Joint Expert Scientific Committee on Food Additives (JECFA)² der Food & Agriculture Organization (FAO) der Vereinten Nationen und der Weltgesundheitsbehörde (WHO), die Europäische Behörde für Lebensmittelsicherheit (EFSA)²⁹ und die Food and Drug Administration (FDA)³⁰ der USA.

Der WHO-Leitlinienentwurf, der sich auf Evidenz von sehr schlechter Qualität stützt, weist auf „mögliche unerwünschte Auswirkungen bei Langzeitkonsum in Form eines erhöhten Risikos für Typ-2-Diabetes, Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Sterblichkeit bei Erwachsenen hin. Begrenzte Evidenz deutet auf mögliche unerwünschte Wirkungen in Form eines erhöhten Frühgeburtsrisikos bei der Verwendung von zuckerfreien Süßungsmitteln während der Schwangerschaft hin.“¹ Diese Aussage basiert jedoch ausschließlich auf sehr geringer bis geringer Evidenz aus Beobachtungsstudien, bei denen ein Risiko von Verzerrungen und umgekehrter Kausalität besteht, wie in der Leitlinie selbst anerkannt wird. Wichtig ist, dass im Gegensatz zu den Ergebnissen aus Beobachtungsstudien die Erkenntnisse von Metaanalysen von RCT, einschließlich der jüngsten WHO-Studie, bestätigen, dass kalorienarme/-freie Süßungsmittel keine schädlichen Auswirkungen auf kardiometabolische Risikofaktoren haben, einschließlich Glukose- und Insulinspiegel, Blutfette und Blutdruck.^3,10,31 Eine kürzlich durchgeführte systematische Übersichtsarbeit von RCTs ergab sogar potenzielle Vorteile für die kardiometabolische Gesundheit, wenn kalorienarm/kalorienfrei gesüßte Getränke anstelle von zuckerhaltigen Getränken verzehrt werden.¹⁰

Was bedeutet eine bedingte Empfehlung?

Der Empfehlungsentwurf zur Verwendung von zuckerfreien Süßungsmitteln ist eine bedingte (schwache) Empfehlung. Bedingte Empfehlungen sind solche, bei denen die WHO-Leitlinien-Entwicklungs-Gruppe nicht sicher ist, dass die erwünschten Folgen der Umsetzung der Empfehlung deren unerwünschten Folgen übersteigen, oder wenn der erwartete Nettonutzen gering ist. Diese Entscheidung basierte darauf, dass aufgrund der verfügbaren Erkenntnisse in der jüngsten systematischen Übersichtsarbeit der WHO, die den heutigen Leitlinienentwurf unterstützt, die Beweiskraft als insgesamt gering eingestuft wurde.³ Diese Studie untersuchte jedoch nur einen Bruchteil der verfügbaren Literatur und versäumte es, aussagekräftige Erkenntnisse aus RCTs zu bewerten, mit denen die Auswirkungen von kalorienarmen/-freien Süßungsmitteln auf den postprandialen Blutzuckerspiegel und die Zahnmineralisierung untersucht werden.

Schlussbemerkungen

Die Vorteile von anstelle von Zucker verwendeten kalorienarmen/-freien Süßungsmitteln werden durch eine Fülle gut durchgeführter, aktueller, kurz- und längerfristig angelegter randomisierter kontrollierter Studien (RCT) am Menschen gestützt, die qualitativ hochwertige Erkenntnisse liefern.³² Werden die gesammelten Erkenntnisse zu den Auswirkungen von zuckerfreien Süßungsmitteln auf die Gesundheit nicht berücksichtigt und die Gesamtheit der verfügbaren Erkenntnisse nicht korrekt in eine Empfehlung mit Blick auf die Hierarchie wissenschaftliche Evidenz umgesetzt, kann dies die Bemühungen der öffentlichen Gesundheitseinrichtungen bei Reduzierung eines übermäßigen Zuckerkonsums und Bekämpfung von Adipositas behindern.