La raccomandazione dell’OMS per quanto riguarda l’uso di dolcificanti diversi dallo zucchero non è supportata dall’evidenza collettiva

Una valutazione critica della bozza di linea guida dell’OMS sull’uso dei dolcificanti diversi dallo zucchero

Sintesi

• L’evidenza proveniente da ricerche di qualità superiore, riviste di recente dall’OMS, sostiene il ruolo utile dei dolcificanti con poche/senza calorie nella riduzione degli zuccheri e dell’energia e, a sua volta, nella perdita di peso, nonostante una bozza di raccomandazione che attualmente ne sconsiglia l’uso nel controllo del peso
• In questa bozza di linea guida non è stata presa in considerazione un’ampia serie di studi clinici controllati che confermano gli effetti benefici dell’uso di dolcificanti con poche/senza calorie al posto degli zuccheri sulla glicemia post-prandiale e sulla salute dentale
• La bozza di raccomandazione odierna dell’OMS potrebbe confondere le persone affette da diabete per le quali i dolcificanti con poche/senza calorie sono un utile aiuto dietetico per gestire la loro assunzione di carboidrati e zuccheri

Il 15 luglio 2022, l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha pubblicato una bozza di linea guida sull’uso dei dolcificanti diversi dallo zucchero¹ con l’obiettivo di fornire una guida sulla loro assunzione da parte della popolazione generale, soprattutto per quanto riguarda il loro impatto sul controllo del peso e sulle malattie non trasmissibili. Come evidenziato dall’OMS, la valutazione della sicurezza dei dolcificanti con poche/senza calorie, che è stata ripetutamente confermata dalle autorità per la sicurezza alimentare di tutto il mondo, compreso il Comitato congiunto di esperti FAO/OMS sugli additivi alimentari (JECFA)², non rientrava nell’ambito della linea guida dell’OMS. Tutti i dolcificanti con poche/senza calorie approvati sono sicuri entro i livelli stabiliti della Dose Giornaliera Accettabile (DGA).

Per sviluppare questa bozza di linea guida, l’OMS ha preso in considerazione l’evidenza sugli effetti sulla salute dei dolcificanti con poche/senza calorie che è stata rivista nel 2022 in modo sistematico e meta-analizzata da Rios-Leyvraz e Montez.³ Tuttavia, i risultati delle meta-analisi dell’OMS sugli studi randomizzati controllati (RCT) non supportano la bozza di raccomandazione che suggerisce di “non utilizzare i dolcificanti diversi dallo zucchero come mezzo per ottenere il controllo del peso o per ridurre il rischio di malattie non trasmissibili (raccomandazione condizionale)“. Inoltre, nella formulazione della raccomandazione non sono stati presi in considerazione dei dati importanti di un’ampia serie di studi clinici che confermano gli effetti benefici a breve termine dell’uso dei dolcificanti con poche/senza calorie al posto degli zuccheri sulla glicemia postprandiale e sulla salute dentale⁴.

L’evidenza supporta il ruolo utile dei dolcificanti con poche/senza calorie nel controllo del peso

Il ruolo utile dei dolcificanti con poche/senza calorie nel ridurre l’assunzione di energia (calorie) e nel favorire una modesta perdita di peso quando vengono utilizzati in sostituzione degli zuccheri è stato confermato da numerosi studi e revisioni sistematiche,^5-10 compreso lo studio dell’OMS su cui si è basata la bozza della linea guida dell’OMS.³  Di fatto, nella meta-analisi degli RCT dell’OMS, il gold standard nella nutrizione e ricerca clinica, Rios-Leyvraz & Montez hanno dimostrato che l’uso di dolcificanti con poche/senza calorie porta ad una riduzione dell’assunzione di zuccheri e calorie e ad una modesta ma significativa perdita di peso negli adulti.³ È quindi sorprendente che il beneficio dell’uso di dolcificanti con poche/senza calorie come modo per ridurre l’assunzione di zuccheri e calorie in eccesso e, a sua volta, per aiutare nella gestione del peso, non sia riconosciuto nella raccomandazione dell’OMS che suggerisce di non ricorrere ai dolcificanti diversi dallo zucchero per il controllo del peso.

Anche gli RCT a più lungo termine, con una durata fino a 2 anni, che studiano l’impatto dei dolcificanti con poche/senza calorie sul controllo del peso, sono a favore del loro ruolo utile nella gestione del peso.^11,12,13 È importante notare che i dati osservazionali forniscono un’evidenza incoerente e inaffidabile sull’associazione tra i dolcificanti con poche/senza calorie e l’obesità, poiché la ricerca osservazionale in questo campo è incline alla causalità inversa, il che significa che “un’associazione positiva tra il consumo di NNS [dolcificanti non nutritivi] e l’aumento di peso negli studi osservazionali può essere la conseguenza e non la ragione del sovrappeso e dell’obesità“, come riconosciuto anche negli studi sostenuti dall’OMS.¹⁴

Gli esperti hanno espresso preoccupazione circa il peso da attribuire ai dati osservazionali che esplorano l’associazione tra dolcificanti con poche/senza calorie e obesità, quando sono disponibili dati provenienti da RCT prolungati.¹⁵ Per loro natura, gli studi osservazionali non possono stabilire una relazione di causa-effetto e forniscono un’evidenza di bassa qualità, come viene riconosciuto nel manuale dell’OMS per lo sviluppo di linee guida.¹⁶ È ben documentato che gli studi di coorte prospettici sono anch’essi ad alto rischio di confondimento residuo e di causalità inversa, in quanto i maggiori consumatori di dolcificanti con poche/senza calorie possono scegliere questi prodotti perché sono a maggior rischio di esiti cardiometabolici avversi e non viceversa.¹⁷ Questo è riconosciuto anche nelle revisioni sostenute dall’OMS: i risultati degli studi osservazionali sugli effetti sulla salute dei dolcificanti con poche/senza calorie dovrebbero essere interpretati con cautela, e l’attenzione dovrebbe concentrarsi sul confondimento residuo plausibile, nonché sulla causalità inversa.^14,18

Al contrario, un corpo di prove basato su RCT è considerato di qualità superiore e, quindi, gli RCT sono la fonte di evidenza preferita per misurare gli effetti degli interventi relativi a esiti misurabili sulla salute, come il peso corporeo. Revisioni sistematiche complete e meta-analisi di RCT sostengono il ruolo benefico dei dolcificanti con poche/senza calorie come sostituti degli zuccheri nella riduzione delle calorie e dello zucchero e, di conseguenza, nella perdita di peso.^5-10 Di fatto, alcuni studi hanno anche rilevato che questo effetto benefico è maggiore nelle persone in sovrappeso o obese, che devono gestire il loro peso corporeo.^7,18 Il beneficio della sostituzione degli zuccheri aggiunti con dolcificanti con poche/senza calorie nel ridurre l’assunzione di calorie a breve termine e nel favorire la gestione del peso è supportato anche da una revisione sistematica da parte del Comitato Consultivo per le Linee Guida Dietetiche degli Stati Uniti delle Linee Guida Dietetiche per gli Americani, 2020-2025.¹⁹

Il controllo del peso e, soprattutto, il mantenimento della perdita di peso a lungo termine si sono dimostrati molto impegnativi per le persone che vivono in condizioni di sovrappeso e obesità. Sebbene i dolcificanti con poche/senza calorie non siano una soluzione magica per la perdita di peso, possono essere uno strumento dietetico utile per fornire opzioni più ampie di cibi e bevande dal sapore dolce con meno calorie e zuccheri e per aiutare le persone affette da obesità ad aderire a una dieta complessivamente di qualità superiore mentre cercano di gestire il loro peso corporeo.

La raccomandazione dell’OMS può confondere le persone che vivono con il diabete

La bozza della linea guida afferma che la valutazione degli effetti sulla salute dei dolcificanti senza zucchero nei soggetti con diabete preesistente non rientrava nello scopo di questa linea guida e, pertanto, questa raccomandazione non è probabilmente rilevante per le persone affette da diabete.¹ Tuttavia, i dolcificanti con poche/senza calorie sono un utile aiuto dietetico per le persone con diabete che devono gestire l’assunzione di carboidrati e zuccheri e la mancata considerazione delle esigenze dei pazienti che vivono con il diabete, che rappresentano circa il 10% della popolazione mondiale, è un’importante lacuna di questa bozza di linea guida. Di fatto, la raccomandazione dell’OMS che suggerisce di non utilizzare i dolcificanti senza zucchero come mezzo per il controllo del peso, potrebbe addirittura confondere le persone che vivono con il diabete, soprattutto quando le organizzazioni che si occupano di diabete e di nutrizione sostengono l’uso di dolcificanti con poche/senza calorie per la gestione del diabete.

In base al parere scientifico dell’Autorità europea per la sicurezza alimentare⁴, in un’indicazione sulla salute autorizzata nel Registro UE delle indicazioni nutrizionali e sulla salute, si riconosce che “il consumo di alimenti contenenti edulcoranti intensi al posto dello zucchero induce un minore aumento della glicemia dopo il loro consumo rispetto agli alimenti contenenti zucchero” (Regolamento (UE) n. 432/2012 della Commissione).²⁰ Inoltre, diverse revisioni hanno confermato che i dolcificanti con poche/senza calorie, da soli, non influenzano la glicemia e i livelli di insulina post-prandiali.^21,22 L’assenza di effetto glicemico dei dolcificanti con poche/senza calorie e il minore picco di glicemia postprandiale che provocano quando vengono utilizzati al posto degli zuccheri, li rende un utile aiuto dietetico per le persone con diabete che devono gestire la loro assunzione di carboidrati e zuccheri. Le organizzazioni sanitarie di tutto il mondo riconoscono che i dolcificanti con poche/senza calorie possono essere utilizzati in modo sicuro per sostituire lo zucchero nella gestione nutrizionale del diabete.^23-25 Ad esempio, sia l’Associazione Americana per il Diabete (ADA)²⁴ che l’Accademia di Nutrizione e Dietetica (AND)²⁵ degli Stati Uniti, nelle loro raccomandazioni nutrizionali per il diabete di tipo 1 e di tipo 2, concludono che l’uso di dolcificanti con poche/senza calorie ha il potenziale di ridurre l’apporto complessivo di calorie e carboidrati se sostituiti ai dolcificanti calorici e senza che ciò sia compensato dall’assunzione di ulteriori calorie da altre fonti alimentari. Inoltre, l’ultimo Position Statement di Diabetes UK sui dolcificanti con poche/senza calorie (LNCS) conclude che: “Si è dimostrato che gli LNCS sono sicuri e possono essere utilizzati nell’ambito di una strategia per adulti e bambini nella gestione del peso e del diabete”.²³

Il ruolo dei dolcificanti con poche/senza calorie nella salute dentale è importante e consolidato

L’assunzione eccessiva di zuccheri nella dieta è un rischio riconosciuto in relazione alla carie dentale nell’uomo.^26,27 Invece, non essendo fatti fermentare dai batteri orali, i dolcificanti con poche/senza calorie possono contribuire a una buona salute dentale se usati al posto dello zucchero.²⁸  L’EFSA sostiene, nelle rispettive opinioni scientifiche, che “Ci sono sufficienti informazioni scientifiche a supporto delle indicazioni secondo cui i dolcificanti intensi, come tutti i sostituti dello zucchero, mantengono la mineralizzazione dei denti diminuendo la demineralizzazione degli stessi, se consumati al posto degli zuccheri”.⁴ La bozza di linea guida dell’OMS non ha preso in considerazione la totalità dell’evidenza che conferma questo beneficio consolidato dell’uso di dolcificanti con poche/senza calorie per la salute dentale, che è stato in effetti sostenuto anche dall’evidenza sottoposta a revisione nello studio dell’OMS stessa. Questo dato è preoccupante perché la carie dentale è una delle malattie non trasmissibili più diffuse.

I dolcificanti con poche/senza calorie sono sicuri e non influiscono sulla salute cardiometabolica

Le autorità per la sicurezza alimentare di tutto il mondo hanno ripetutamente e costantemente confermato la sicurezza dei dolcificanti con poche/senza calorie, anche durante la gravidanza. Di fatto, affinché un dolcificante con poche/senza calorie possa essere approvato per l’uso sul mercato, deve prima essere sottoposto a un’approfondita valutazione della sicurezza da parte dell’autorità competente in materia di sicurezza alimentare, valutando tutta la letteratura disponibile, compresi, ma non solo, i dati esaminati dall’OMS, nonché l’evidenza da RCT a breve termine sull’uomo, sugli animali e in vitro. Tali organismi scientifici di regolamentazione includono il Comitato scientifico congiunto di esperti sugli additivi alimentari (JECFA) dell’Organizzazione delle Nazioni Unite per l’Alimentazione e l’Agricoltura (FAO) e dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS)², l’Autorità Europea per la Sicurezza Alimentare (EFSA)²⁹ e la Food and Drug Administration (FDA) degli Stati Uniti.³⁰

Sulla base di evidenza di qualità molto bassa, la bozza di linea guida dell’OMS indica “potenziali effetti indesiderati derivanti dall’uso a lungo termine sotto forma di aumento del rischio di diabete di tipo 2, malattie cardiovascolari e mortalità negli adulti. L’evidenza limitata suggerisce potenziali effetti indesiderati sotto forma di aumento del rischio di parto pretermine con l’uso di NSS durante la gravidanza.”¹ Tuttavia, questa affermazione si basa esclusivamente su evidenza da molto bassa a bassa proveniente da studi osservazionali, che sono a rischio di confondimento residuo e causalità inversa, come riconosciuto in questa linea guida. È importante notare che, contrariamente ai risultati osservazionali, i risultati delle meta-analisi degli RCT, compreso il recente studio dell’OMS, confermano che i dolcificanti con poche/senza calorie non hanno un impatto negativo sui fattori di rischio cardiometabolico, compresi i livelli di glucosio e insulina, i lipidi nel sangue e la pressione sanguigna.^3,10,31 Di fatto, una recente revisione sistematica di RCT ha rilevato potenziali benefici per la salute cardiometabolica quando si utilizzano bevande con dolcificanti con poche/senza calorie in sostituzione degli zuccheri.¹⁰

Cosa significa che la raccomandazione è condizionata?

La bozza di raccomandazione sull’uso di dolcificanti diversi dallo zucchero è una raccomandazione condizionata (debole). Le raccomandazioni condizionate sono quelle raccomandazioni per le quali il gruppo di sviluppo delle linee guida dell’OMS non è sicuro che le conseguenze auspicabili dell’attuazione della raccomandazione siano superiori a quelle indesiderabili o quando i benefici netti previsti sono esigui. Questa decisione si è basata sulla valutazione dell’evidenza disponibile come complessivamente di bassa certezza nella recente revisione sistematica dell’OMS che ha supportato la bozza di linea guida odierna.³ Tuttavia, questo studio ha esaminato solo una parte della letteratura disponibile e non ha valutato la forte evidenza degli RCT che esaminano l’impatto dei dolcificanti con poche/senza calorie sulla glicemia postprandiale e sulla mineralizzazione dei denti.

Osservazioni finali

I benefici dei dolcificanti con poche/senza calorie, se utilizzati al posto degli zuccheri, sono supportati da una serie di studi randomizzati e controllati sull’uomo, ben condotti, a breve e lungo termine, che forniscono evidenza di alta qualità.³² La mancata considerazione dell’evidenza collettiva degli effetti sulla salute dei dolcificanti diversi dallo zucchero e traduzione accurata della totalità dell’evidenza disponibile in una raccomandazione, alla luce della gerarchia dell’evidenza scientifica, può ostacolare gli sforzi della sanità pubblica per ridurre l’assunzione di zuccheri in eccesso e affrontare l’obesità.