A recomendação da OMS para a utilização de edulcorantes não nutritivos não é corroborada pelo conjunto evidências

Share on facebook
Share on twitter
Share on linkedin
Share on email
Autor(es): Vicky Pyrogianni, MSc, Dietitian – Nutritionist, Nutrition Science Director, International Sweeteners Association (ISA)

Uma avaliação crítica do projeto de orientações da OMS na utilização de adoçantes sem ou de baixas calorias

 

Destaques

  • Evidência de uma investigação de alta qualidade recentemente revista pela OMS apoia a utilização de adoçantes sem ou de baixas calorias na redução de açúcar e energia e, por sua vez, na perda de peso, apesar de uma proposta atual que recomenda contra o seu uso no controlo de peso;
  • Um grande grupo de ensaios clínicos controlados que confirmam os efeitos benéficos da utilização de adoçantes sem ou de baixas calorias em vez de açúcares na glicemia pós‑prandial e na saúde oral não foram considerados neste projeto de orientação;
  • O projeto atual de recomendação da OMS poderá ser confuso para as pessoas com diabetes para as quais os adoçantes sem ou de baixas calorias são uma ajuda alimentar útil para gerir o seu consumo de açúcar e de hidratos de carbono.

 

No dia 15 de julho de 2022, a Organização Mundial de Saúde (OMS) publicou um projeto de orientações relativamente ao uso de edulcorantes não-nutritivos1 com o objetivo de fornecer orientação à população geral sobre o seu consumo, especialmente no que diz respeito ao seu impacto na gestão e controlo de peso e nas doenças não-transmissíveis. Tal como sublinhado pela OMS, a avaliação da segurança dos adoçantes sem ou de baixas calorias, que tem sido repetidamente confirmada pelas autoridades de segurança alimentar em todo o mundo, incluindo o Comité Misto FAO/OMS de Peritos em Aditivos Alimentares (JECFA)2, não se encontrava no âmbito da orientação da OMS. Todos os adoçantes sem ou de baixas calorias aprovados são seguros dentro dos níveis estabelecidos da Dose Diária Admissível (DDA).

Para desenvolver o projeto de orientação, a OMS considerou a evidência sobre os efeitos na saúde dos adoçantes sem ou de baixas calorias que foram revistos de forma sistemática e meta‑analisados por Rios-Leyvraz e Montez3. No entanto, os resultados das meta-análises da OMS de ensaios controlados e aleatorizados (RCTs) não apoiam o projeto de recomendação que sugere que “os edulcorantes não nutritivos não devem ser utilizados como meio de conseguir um controlo de peso ou reduzir o risco de doenças não transmissíveis (recomendação condicional)”. Além disso, dados importantes de um vasto conjunto de ensaios clínicos que confirmam os efeitos benéficos a curto prazo da utilização de adoçantes sem ou de baixas calorias em vez de açúcares na glicemia pós-prandial e na saúde oral4 não foram considerados na formulação da recomendação.

A evidência apoia o papel útil dos adoçantes sem ou de baixas calorias no controlo de peso

O papel útil dos adoçantes sem ou de baixas calorias na redução do consumo de energia (calorias) e na ajuda à moderada perda de peso quando utilizados para substituir os açúcares foi confirmado em numerosos estudos e revisões sistemáticas,5-10 incluindo o estudo da OMS que forneceu informação ao projeto de orientação da OMS.3 De facto, na meta-análise da OMS dos RCTs, o padrão de excelência em matéria de nutrição e investigação clínica, Rios-Leyvraz & Montez mostraram que a utilização de adoçantes sem ou de baixas calorias resulta em reduções no consumo de açúcares e calorias e numa moderada mas significativa perda de peso em adultos.3 É então surpreendente que o benefício da utilização de adoçantes sem ou de baixas calorias como forma de reduzir o consumo excessivo de açúcares e calorias e, por sua vez, de ajudar no controlo e gestão de peso, não tenha sido reconhecido na recomendação da OMS que sugere contra a utilização de adoçantes sem açúcar para o controlo de peso.

Os RCTs de longa duração com uma duração de até 2 anos que estudam o impacto dos adoçantes sem ou de baixas calorias no controlo de peso também apoiam o seu papel útil na gestão do peso. 11,12,13 É importante notar que os dados de observação fornecem provas inconsistentes e pouco fiáveis sobre a associação entre adoçantes sem ou de baixas calorias e a obesidade, uma vez que a investigação observacional neste campo é suscetível de causalidade inversa, o que significa que uma “associação positiva entre o consumo de NNS (edulcorantes não nutritivos) e o ganho de peso em estudos de observação pode ser a consequência e não a razão do excesso de peso e da obesidade”, como também foi reconhecido em estudos apoiados pela OMS.14

Os peritos manifestaram preocupação quanto ao peso que deve ser colocado nos dados de observação, explorando a associação entre os adoçantes sem ou de baixas calorias e a obesidade quando estão disponíveis dados sustentados de RCTs.15 Pela sua conceção, os estudos de observação não podem estabelecer uma relação de causa e efeito e fornecem evidência de baixa qualidade, tal como reconhecido no manual da OMS para o desenvolvimento de orientações.16 Está bem documentado que os estudos de coorte prospetivos também correm um risco elevado de confusão residual e causalidade inversa, uma vez que os maiores consumidores de adoçantes sem ou de baixas calorias poderão escolher estes produtos porque correm maior risco de consequências cardiometabólicas adversas e não o contrário.17 Isto também é reconhecido nas revisões apoiadas pela OMS: os resultados de estudos observacionais sobre os efeitos na saúde dos adoçantes sem ou de baixas calorias devem ser interpretados com cautela, e a atenção deve centrar-se na confusão residual plausível, bem como na causalidade inversa.14,18

Em contraste, um conjunto de evidência baseada em RCTs é classificada como sendo de maior qualidade, pelo que os RCTs são a fonte preferida de evidências para medir os efeitos de intervenções relacionadas com resultados de saúde mensuráveis, tais como o peso corporal. Revisões sistemáticas exaustivas e meta-análises dos RCTs apoiam o papel benéfico dos adoçantes sem ou de baixas calorias como substitutos dos açúcares na redução do açúcar e de calorias e, por sua vez, na perda de peso.5-10 De facto, alguns estudos também concluíram que este efeito benéfico é maior nas pessoas com excesso de peso ou obesidade; aqueles que precisam de controlar e gerir o seu peso corporal.7,18 O benefício da substituição dos açúcares adicionados por adoçantes sem ou de baixas calorias na redução do consumo de calorias a curto prazo e na ajuda à gestão de peso é também apoiado por uma revisão sistemática realizada pelo Comité Consultivo das Orientações Dietéticas dos EUA para as Orientações Dietéticas Americanas, 2020-2025.19

O controlo de peso e especialmente a manutenção da perda de peso a longo prazo provou ser um grande desafio para os indivíduos que vivem com excesso de peso e obesidade. Embora os adoçantes sem ou de baixas calorias não sejam uma fórmula mágica na perda de peso, podem ser uma ferramenta dietética útil no fornecimento de opções mais amplas para alimentos e bebidas de sabor doce com menos calorias e açúcares e ajudar pessoas que vivem com obesidade a aderir a uma dieta global de maior qualidade enquanto tentam gerir o seu peso corporal.

A recomendação da OMS pode ser confusa para as pessoas que vivem com diabetes

O projeto de orientações afirma que a avaliação dos efeitos dos edulcorantes não nutritivos na saúde dos indivíduos com diabetes pré-existente estava para além do âmbito desta orientação, pelo que esta recomendação possivelmente não é relevante para os indivíduos com diabetes.1 No entanto, os adoçantes sem ou de baixas calorias são uma ajuda alimentar útil para as pessoas com diabetes que precisam de gerir o seu consumo de hidratos de carbono e açúcares e não considerar as necessidades dos pacientes que vivem com diabetes, consistindo aproximadamente em 10% da população a nível global, é uma importante falha deste projeto de orientação. De facto, a recomendação da OMS que sugere a não utilização de adoçantes sem ou de baixas calorias como meio de controlo de peso pode até ser confusa para pessoas que vivem com diabetes, especialmente quando a diabetes e as organizações relacionadas com a nutrição apoiam a utilização de adoçantes sem ou de baixas calorias para a gestão da diabetes.

Com base no parecer científico da Autoridade Europeia para a Segurança dos Alimentos,4 numa alegação de saúde autorizada no Registo da UE de alegações nutricionais e de saúde, reconhece-se que “o consumo de alimentos que contém adoçantes intensos em vez de açúcar induz um menor aumento da glicose no sangue após o seu consumo em comparação com os alimentos que contém açúcar” (Regulamento (UE) n.º 432/2012 da Comissão).20 Além disso, várias análises confirmaram que os adoçantes sem ou de baixas calorias, por si só, não afetam a glicemia e os níveis de insulina pós-prandial.21-22 A ausência do efeito glicémico dos adoçantes sem ou de baixas calorias, e o pico inferior da glicemia pós-prandial que causam quando utilizados em vez dos açúcares, torna-os uma ajuda dietética útil para as pessoas com diabetes que precisam de gerir a sua ingestão de hidratos de carbono e açúcares. As organizações de saúde reconhecem globalmente que os adoçantes sem ou de baixas calorias podem ser utilizados com segurança para substituir o açúcar na gestão nutricional da diabetes.23-25 Por exemplo, tanto a Associação Americana da Diabetes (ADA)24 como a Academia Americana de Nutrição e Dietética (AND)25 , nas suas recomendações nutricionais para a diabetes tipo 1 e tipo 2, concluem que a utilização de adoçantes sem ou de baixas calorias tem o potencial de reduzir maioritariamente a ingestão de calorias e hidratos de carbono se substituírem os adoçantes calóricos e sem compensação pela ingestão de calorias adicionais de outras fontes alimentares. Para além disto, a última Declaração de Posição da Associação Diabetes UK sobre os adoçantes sem ou de baixas calorias (LNCS) conclui que: “Os LNCS são comprovadamente seguros e podem ser utilizados como parte de uma estratégia para adultos e crianças na gestão do peso e da diabetes”.23

O papel dos adoçantes sem ou de baixas calorias na saúde oral é importante e está bem comprovado

O excesso de ingestão de açúcares alimentares é um perigo reconhecido em relação à cárie dentária nos seres humanos.26-27 Em contraste, por serem não fermentáveis por bactérias orais, os adoçantes sem ou de baixas calorias podem contribuir para uma boa saúde oral, quando utilizados no lugar do açúcar.28 O apoio da EFSA nos respetivos pareceres científicos que confirmam que “há informação científica suficiente para apoiar as alegações de que os adoçantes intensos, como todos os substitutos de açúcar, mantêm a mineralização dentária através da diminuição da desmineralização dentária se consumidos em vez de açúcares”.4 O projeto de orientações da OMS falhou em considerar a totalidade das evidências confirmando este benefício bem estabelecido da utilização de adoçantes sem ou de baixas calorias na saúde oral que, de facto, foi também apoiada por evidência analisada no próprio estudo da OMS. Isto é preocupante porque a cárie dentária está entre as doenças não-transmissíveis mais disseminadas.

Os adoçantes sem ou de baixas calorias são seguros e não afetam a saúde cardiometabólica

As autoridades de segurança alimentar em todo o mundo têm confirmado repetida e consistentemente a segurança dos adoçantes sem ou de baixas calorias, inclusive durante a gravidez. De facto, para um adoçante sem ou de baixas calorias ser aprovado para utilização no mercado, deve primeiro ser submetido a uma avaliação de segurança exaustiva por parte da autoridade competente em matéria de segurança alimentar que avalia toda a literatura disponível, incluindo, mas não se limitando aos dados revistos pela OMS, bem como evidência de RCTs a curto prazo em humanos, animais e in-vitro são também avaliados. Estes organismos de regulamentação científica incluem o Comité Misto FAO/OMS de Peritos em Aditivos Alimentares (JECFA)2, a Autoridade Europeia para a Segurança Alimentar (EFSA)29 e a agência norte-americana Food and Drug Administration (FDA)30.

Com base em provas de muito baixa qualidade, o projeto de orientação da OMS aponta para “potenciais efeitos indesejáveis da utilização a longo prazo sob a forma de risco acrescido de diabetes tipo 2, doenças cardiovasculares, e mortalidade em adultos. As provas limitadas sugerem potenciais efeitos indesejáveis sob a forma de aumento do risco de nascimento prematuro com utilização de NSS durante a gravidez”.1 Contudo, esta afirmação baseia-se apenas em provas de muito diminutas a reduzidas de estudos observacionais, que estão em risco de confusão residual e de causalidade inversa, tal como reconhecido nesta orientação. Importa notar, e ao contrário das conclusões de estudos de observação, os resultados das meta-análises de RCTs, incluindo no recente estudo da OMS, confirmam que os adoçantes sem ou de baixas calorias não têm impacto adverso nos fatores de risco cardiometabólico, incluindo os níveis de glicose e insulina, lípidos no sangue e tensão arterial.3,10,31 De facto, uma recente revisão sistemática dos RCTs encontrou potenciais benefícios para a saúde cardiometabólica quando são utilizadas bebidas com adoçantes sem ou de baixas calorias para substituir os açúcares.10

O que significa que a recomendação é condicional?

O projeto de recomendação sobre a utilização de edulcorantes não nutritivos é uma recomendação condicional (fraca). As recomendações condicionais são as recomendações para as quais o grupo de desenvolvimento de orientações da OMS não tem a certeza de que as consequências desejáveis da implementação da recomendação compensem as consequências indesejáveis ou quando os benefícios líquidos esperados são diminutos. Esta decisão baseou-se na avaliação das provas disponíveis como sendo de certeza globalmente baixa na recente revisão sistemática da OMS que apoiou o projeto de orientação de hoje.3 No entanto, este estudo examinou apenas uma fração da literatura disponível e falhou na avaliação de provas robustas de RCTs que examinaram o impacto dos adoçantes sem ou de baixas calorias na glicemia pós-prandial e na mineralização dos dentes.

Observações finais

Os benefícios dos adoçantes sem ou de baixas calorias quando utilizados no lugar dos açúcares são apoiados por uma abundância de ensaios bem conduzidos, fortes, a curto e longo prazo, aleatorizados e controlados em seres humanos, que fornecem provas de alta qualidade.32 Não considerar as provas colectivas sobre os efeitos dos edulcorantes não nutritivos na saúde e não traduzir com precisão a totalidade das provas disponíveis numa recomendação, tendo em conta a hierarquia das provas científicas, pode dificultar os esforços de saúde pública para reduzir o consumo excessivo de açúcares e para combater a obesidade.

  1. Draft WHO guideline: use of non-sugar sweeteners. https://www.who.int/news-room/articles-detail/online-public-consultation-draft-guideline-on-use-of-non-sugar-sweeteners
  2. http://www.fao.org/food/food-safety-quality/scientific-advice/jecfa/en/
  3. World Health Organization, Rios-Leyvraz, Magali & Montez, Jason. (‎2022)‎. Health effects of the use of non-sugar sweeteners: a systematic review and meta-analysis. World Health Organization. https://apps.who.int/iris/handle/10665/353064. License: CC BY-NC-SA 3.0 IGO
  4. EFSA. Scientific opinion on the substantiation of health claims related to intense sweeteners. EFSA Journal 2011;9(6):2229. Available online: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.2903/j.efsa.2011.2229/epdf
  5. Miller PE & Perez V. Low-calorie sweeteners and body weight and composition: a meta-analysis of randomized controlled trials and prospective cohort studies. Am J Clin Nutr 2014; 100(3): 765-777
  6. Rogers PJ, Hogenkamp PS, de Graaf C, Higgs S, Lluch A, Ness AR, et al. Does low-energy sweetener consumption affect energy intake and body weight? A systematic review, including meta-analyses, of the evidence from human and animal studies. Int J Obes 2016; 40(3): 381-94
  7. Laviada-Molina H, Molina-Segui F, Pérez-Gaxiola G, et al. Effects of nonnutritive sweeteners on body weight and BMI in diverse clinical contexts: Systematic review and meta-analysis. Obesity Reviews 2020;21(7):e13020
  8. Lee HY, Jack M, Poon T, Noori D, Venditti C, Hamamji S, Musa-Veloso K. Effects of Unsweetened Preloads and Preloads Sweetened with Caloric or Low-/No-Calorie Sweeteners on Subsequent Energy Intakes: A Systematic Review and Meta-Analysis of Controlled Human Intervention Studies. Adv Nutr. 2021 Jul 30;12(4):1481-1499
  9. Rogers PJ and Appleton KM. The effects of low-calorie sweeteners on energy intake and body weight: a systematic review and meta-analyses of sustained intervention studies. Int J Obes 2021; 45(3): 464-478
  10. McGlynn ND, Khan TA, Wang L, et al. Association of Low- and No-Calorie Sweetened Beverages as a Replacement for Sugar-Sweetened Beverages With Body Weight and Cardiometabolic Risk: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Network Open 2022;5(3):e222092
  11. Blackburn GL, Kanders BS, Lavin PT, Keller SD, & Whatley J. The effect of aspartame as part of a multidisciplinary weight-control program on short-and long-term control of body weight. Am J Clin Nutr 1997; 65(2): 409–418
  12. de Ruyter JC, Olthof MR, Seidell JC, & Katan MB. A trial of sugar-free or sugar-sweetened beverages and body weight in children. N Engl J Med 2012; 367(15): 1397–1406
  13. Peters JC, Beck J, Cardel M, Wyatt HR, Foster GD, Pan Z, . . . Hill JO. The effects of water and non-nutritive sweetened beverages on weight loss and weight maintenance: A randomized clinical trial. Obesity (Silver Spring) 2016; 24(2): 297-304
  14. Lohner S, Toews I, Meerpohl JJ. Health outcomes of non-nutritive sweeteners: analysis of the research landscape. Nutr J. 2017 Sep 8;16(1):55
  15. Mela DJ, McLaughlin J, Rogers PJ. Perspective: Standards for Research and Reporting on Low-Energy (“Artificial”) Sweeteners. Adv Nutr 2020;11(3):484-491
  16. World Health Organization. (‎2014)‎. WHO handbook for guideline development, 2nd ed. World Health Organization. https://apps.who.int/iris/handle/10665/145714
  17. Sievenpiper JL, Khan TA, Ha V, Viguiliouk E, Auyeung R. The importance of study design in the assessment of non-nutritive sweeteners and cardiometabolic health. A letter in response to Azad et al study in CMAJ. CMAJ 2017; 189(46):E1424-E1425
  18. Toews I, Lohner S, Ku?llenberg de Gaudry D, Sommer H, Meerpohl JJ. Association between intake of non-sugar sweeteners and health outcomes: systematic review and meta-analyses of randomised and non-randomised controlled trials and observational studies. BMJ 2019;364:k4718
  19. Dietary Guidelines Advisory Committee. 2020. Scientific Report of the 2020 Dietary Guidelines Advisory Committee: Advisory Report to the Secretary of Agriculture and the Secretary of Health and Human Services. U.S. Department of Agriculture, Agricultural Research Service, Washington, DC
  20. Commission Regulation (EU) No 432/2012 of 16 May 2012 establishing a list of permitted health claims made on foods, other than those referring to the reduction of disease risk and to children’s development and health
  21. Nichol AD, Holle MJ, An R. Glycemic impact of non-nutritive sweeteners: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Eur J Clin Nutr 2018;72:796-804
  22. Greyling A, Appleton KM, Raben A, Mela DJ. Acute glycemic and insulinemic effects of low-energy sweeteners: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Clin Nutr 2020 Oct 1;112(4):1002-1014
  23. Diabetes UK. The use of low or no calorie sweeteners. Position Statement (Updated December 2018). Available at: https://www.diabetes.org.uk/professionals/position-statements-reports/food-nutrition-lifestyle/use-of-low-or-no-calorie-sweetners
  24. Evert AB, Dennison M, Gardner CD, Garvey WT, Lau KHK, MacLeod J, Mitri J, Pereira RF, Rawlings K, Robinson S, Saslow L, Uelmen A, Urbanski PB, Yancy Jr. WS. Nutrition Therapy for Adults with Diabetes or Prediabetes: A Consensus Report. Diabetes Care. 2019 May;42(5):731-754
  25. Franz M. J. et al. Academy of Nutrition and Dietetics Nutrition Practice Guideline for Type 1 and Type 2 Diabetes in Adults: Systematic Review of Evidence for Medical Nutrition Therapy Effectiveness and Recommendations for Integration into the Nutrition Care Process. Journal of the Academy of Nutrition and Dietetics 2017;117(10):1659-79
  26. WHO Guideline: Sugars intake for adults and children. Geneva: World Health Organization; 2015
  27. EFSA NDA Panel, 2022. Scientific Opinion on the Tolerable Upper Intake Level for dietary sugars (EFSA-Q-2016- 00414). EFSA Journal 2022;20(2):7074. doi:10.2903/j.efsa.2022.7074
  28. FDI Policy Statement: Sugar substitutes and their role in caries prevention. Adopted by the FDI General Assemply, 26th September 2008, Stockholm, Sweden
  29. http://www.efsa.europa.eu/en/topics/topic/sweeteners
  30. https://www.fda.gov/food/food-additives-petitions/high-intensity-sweeteners
  31. Movahedian M, Golzan SA, Ashtary-Larky D, Clark CCT, Asbaghi O, Hekmatdoost A. The effects of artificial- and stevia-based sweeteners on lipid profile in adults: a GRADE-assessed systematic review, meta-analysis, and meta-regression of randomized clinical trials. Crit Rev Food Sci Nutr. 2021 Dec 9:1-17. doi: 10.1080/10408398.2021.2012641. Epub ahead of print
  32. Ashwell M, Gibson S, Bellisle F, Buttriss J, Drewnowski A, Fantino M, Gallagher AM, de Graaf K, Goscinny S, Hardman CA, Laviada-Molina H, López-García R, Magnuson B, Mellor D, Rogers P, Rowland I, Russell W, Sievenpiper J, la Vecchia C. Expert consensus on low calorie sweeteners: facts, research gaps and suggested actions. Nutr Res Rev. 2020 Jun;33(1):145-154