¿Por qué existe confusión sobre el papel de los edulcorantes en el control del peso y la glucosa?

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Noticias científicas de la Conferencia FINUT 2020 virtual

Aspectos destacados:

  • Los resultados contradictorios entre ensayos clínicos controlados y estudios observacionales son, a menudo, motivo de confusión en torno a los efectos de los edulcorantes bajos en calorías/sin calorías sobre la salud.
  • Las limitaciones de diseño de los estudios observacionales no permiten extraer conclusiones sobre relaciones causa-efecto, mientras que los estudios controlados aleatorizados ofrecen evidencias científicas de mayor calidad.
  • A la hora de interpretar los resultados de las investigaciones, el papel del comparador es crucial: el papel beneficioso de los edulcorantes queda demostrado en los estudios que los comparan con azúcares, mientras que no se encuentra efecto alguno cuando se comparan con agua o placebo (sin eliminar calorías de la dieta).

La Conferencia FINUT 2020, organizada como evento científico online por la Fundación Iberoamericana de Nutrición (FINUT) nos dio la oportunidad de asistir a una reunión virtual interactiva con expertos. El doctor Brian Cavagnari, de la Universidad Católica Argentina (UCA), Argentina, y el doctor Hugo Laviada-Molina, de la Universidad Marista de Mérida, México, interpretaron la ciencia en torno a los edulcorantes bajos en calorías/sin calorías desde un punto de vista basado en evidencias.

En la ciencia de la nutrición, lo que más importa es la calidad, no la cantidad de estudios

En esta reunión virtual con los expertos, los doctores Cavagnari y Laviada-Molina debatieron por qué existe controversia respecto al papel de los edulcorantes bajos en calorías/sin calorías en la obesidad y la diabetes1,2. La gran mayoría de los ensayos controlados aleatorizados (ECA) encuentran efectos beneficiosos de los edulcorantes bajos en calorías/sin calorías en la reducción de la ingesta de calorías y del peso corporal, cuando se utilizan para sustituir azúcares en la dieta3,4. Por otro lado, los estudios observacionales arrojan resultados dispares: unos informan sobre una asociación negativa o neutra, y otros sobre una asociación positiva entre el consumo de edulcorantes bajos en calorías/sin calorías y una mayor incidencia de obesidad o diabetes5,6. No obstante, el doctor Cavagnari hizo énfasis en que asociación no equivale a causa, lo que significa que la asociación positiva observada en determinados estudios observacionales podría ser el resultado de una causalidad inversa: las personas que padecen obesidad o diabetes a menudo se pasan a alternativas al azúcar en su esfuerzo por reducir sus ingestas de calorías y azúcares y que les ayudan, por tanto, a controlar su peso o sus niveles de glucosa en sangre. Además, este tipo de diseño de estudio no tiene en cuenta todos los factores de confusión. Aunque los estudios de cohorte prospectivos más cuidadosamente diseñados pueden reducir o tener en cuenta numerosos factores potenciales de confusión, en los estudios observacionales nunca pueden eliminarse del todo.

En respuesta a una interesante pregunta por parte de los participantes, el doctor Cavagnari señaló que, en la ciencia de la nutrición, las recomendaciones deberían basarse en las mejores pruebas disponibles. Aunque, por supuesto, todos los diseños de estudios son importantes para ayudar a avanzar la investigación y mejorar nuestro conocimiento científico, las evidencias procedentes de ECA cuentan con mejor valoración en comparación con las evidencias procedentes de investigación epidemiológica, según la jerarquía de evidencias (Medicina Basada en Evidencia). Por tanto, cuando se evalúa la totalidad de los datos disponibles sobre un aspecto científico, no es solo cuestión de la cantidad de estudios publicados sino, más importante, de su calidad.

Edulcorantes bajos en calorías/sin calorías en comparación con azúcar o placebo: el comparador importa

Los estudios clínicos que estudian los efectos de los edulcorantes bajos en calorías/sin calorías sobre los resultados para la salud, como peso corporal y control de la glucosa, siguen diversas metodologías, con diferentes diseños de estudios, duración de la intervención, medición de resultados y comparadores. Respecto a los últimos, ambos ponentes subrayaron que la comparación de edulcorantes bajos en calorías/sin calorías con un comparador calórico (ej., azúcar), frente a hacerlo con agua o un placebo, conduce a resultados diferentes. En los ensayos en que se comparan los efectos de edulcorantes no calóricos con azúcares, o en los estudios en que productos edulcorados bajos en calorías/sin calorías sustituyen a bebidas azucaradas, los resultados demuestran casi constantemente un efecto favorable de los edulcorantes bajos en calorías/sin calorías en el sentido de ayudar a reducir la ingesta total de energía y el peso corporal3. Metaanálisis de dichos estudios demuestran que los edulcorantes bajos en calorías/sin calorías conducen a una pérdida de peso moderada, de aproximadamente 2 a 2,5 kg en personas con sobrepeso y obesidad4,6. También se ha constatado que los edulcorantes bajos en calorías/sin calorías provocan menor aumento de los niveles de glucosa en sangre cuando se utilizan en vez de azúcares7. Por el contrario, cuando se comparan los edulcorantes bajos en calorías/sin calorías con agua o con un placebo, tienen un efecto neutro sobre el control de la glucosa, como sería de esperar8,9. El doctor Laviada-Molina explicó que estos ingredientes son aditivos alimentarios sin efectos farmacológicos intrínsecos, lo que significa que, por sí mismos, no hacen disminuir los niveles de glucemia ni provocan pérdida de peso. Su efecto favorable está relacionado con el nivel de sustitución de azúcares y con el hecho de que ayudan a las personas a respetar una dieta más saludable, baja en calorías y en azúcares.

La naturaleza del comparador también es importante en los metaanálisis de ECA. A la hora de reunir los resultados procedentes de diferentes estudios, éstos deberían evaluarse en grupos en función del comparador. Por ejemplo, metaanálisis5,6 de ECA que combinaban ensayos con diferentes comparadores en el mismo análisis (con o sin desplazamiento de calorías) no encontraron un efecto beneficioso, o encontraron un efecto menos significativo, sobre los resultados de peso corporal en comparación con metaanálisis3,4 que siguieron la categorización por comparadores recomendada. De manera similar, un metaanálisis reciente de nueve ensayos por parte de Lohner y su equipo10 sobre el uso de edulcorantes bajos en calorías/sin calorías en la diabetes, no encontró un efecto significativo sobre el control glucémico, teniendo en cuenta que la mayoría de ensayos comparaban edulcorantes bajos en calorías/sin calorías con agua o con placebo (seis ECA), mientras que solo tres ECA usaban azúcar como comparador (uno sin desplazamiento de carbohidratos). El doctor Laviada-Molina destacó que, en su análisis, Lohner y su equipo incluían estudios que no se habían diseñado adecuadamente para responder a la cuestión que necesitan conocer las personas con diabetes: si los edulcorantes bajos en calorías/sin calorías tienen un efecto beneficioso cuando se utilizan en vez de azúcar.

Para concluir su presentación, el doctor Laviada-Molina presentó los resultados del consenso de la Asociación Latinoamericana de Diabetes (ALAD)2, que reconoce el hecho de que el consumo de edulcorantes bajos en calorías/sin calorías es seguro dentro de los niveles de la Ingesta Diaria Admisible (IDA), y que respalda la afirmación de que su uso puede comportar beneficios en reducción de calorías, pérdida de peso y control de la glucosa, si se utilizan para sustituir al azúcar en el contexto de un plan dietético estructurado.

  1. Cavagnari BM. Edulcorantes no calóricos y peso corporal. (Non-caloric sweeteners and body weight). MEDICINA (Buenos Aires) 2019; 79: 115-122
  2. Laviada-Molina H, Escobar-Duque ID, Pereyra E, et al. Consenso de la Asociación Latinoamericana de Diabetes sobre uso de edulcorantes no calóricos en personas con diabetes. Rev ALAD 2018; 8: 152-74
  3. Rogers PJ, Hogenkamp PS, de Graaf K, et al. Does low-energy sweetener consumption affect energy intake and body weight? A systematic review, including meta-analyses, of the evidence from human and animal studies. Int J Obes 2016; 40(3): 381-94
  4. Laviada-Molina H, Molina-Segui F, Pérez-Gaxiola G, et al. Effects of nonnutritive sweeteners on body weight and BMI in diverse clinical contexts: Systematic review and meta-analysis. Obesity Reviews 2020; 21(7): e13020
  5. Azad MB., Abou-Setta AM., Chauhan BF., et al. Nonnutritive sweeteners and cardiometabolic health: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials and prospective cohort studies. Canadian Medical Association Journal, 2017; 189(28): E929-E939
  6. Toews I, Lohner S, de Gaudry DK, Sommer J, Meerpohl JJ. Association between intake of non-sugar sweeteners and health outcomes: systematic review and meta-analyses of randomised and non-randomised controlled trials and observational studies. BMJ 2019; 363: k4718
  7. EFSA Scientific opinion on the substantiation of health claims related to intense sweeteners. EFSA 2011 Journal 9(6): 2229, and 9(4): 2076
  8. Nichol AD, Holle MJ, An R. Glycemic impact of non-nutritive sweeteners: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Eur J Clin Nutr 2018; 72: 796-804
  9. Greyling A, Appleton KM, Raben A, Mela DJ. Acute glycemic and insulinemic effects of low-energy sweeteners: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. American Journal of Clinical Nutrition 2020; 112(4): 1002-1014. nqaa167. https://doi.org/10.1093/ajcn/nqaa167
  10. Lohner S, Kuellenberg de Gaudry D, Toews I, Ferenci T, Meerpohl JJ. Non-nutritive Sweeteners for Diabetes Mellitus. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020 May 25;5:CD012885. Doi: 10.1002/14651858.CD012885.pub2