Perché c’è confusione sul ruolo dei dolcificanti nel controllo del peso e del glucosio?

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Notizie scientifiche dal Congresso virtuale FINUT 2020

Sintesi:

  • I risultati contrastanti tra gli studi clinici controllati e gli studi osservazionali sono spesso causa di confusione sugli effetti dei dolcificanti con poche/senza calorie sulla salute.
  • Le limitazioni del disegno dello studio osservazionale non consentono di trarre conclusioni sulle relazioni di causa-effetto, mentre gli studi randomizzati controllati offrono prove di qualità superiore.
  • Nell’interpretare i risultati della ricerca, il ruolo del comparatore è fondamentale: il ruolo benefico dei dolcificanti è dimostrato da studi che li confrontano con gli zuccheri, mentre non si riscontra alcun effetto rispetto all’acqua o al placebo (nessuna caloria eliminata dalla dieta).

La Conferenza FINUT 2020, organizzata come evento scientifico online dalla Fondazione Ibero Americana per la Nutrizione (Fundación Iberoamericana de Nutrición – FINUT) ci ha dato l’opportunità di partecipare a un incontro virtuale interattivo con esperti. Il Dott. Brian Cavagnari, dell’Università Cattolica Argentina (UCA), in Argentina, e il Dott. Hugo Laviada-Molina, dell’Università Marista di Mérida, in Messico, hanno interpretato la scienza in merito ai dolcificanti con poche/senza calorie da una prospettiva basata sull’evidenza.

Nella scienza della nutrizione ciò che conta di più è la qualità, non la quantità di studi

In questo incontro virtuale con gli esperti, il Dott. Cavagnari e il Dott. Laviada-Molina hanno discusso in merito al motivo della polemica sul ruolo dei dolcificanti con poche/senza calorie nell’obesità e nel diabete.1,2 La stragrande maggioranza degli studi randomizzati controllati (RCT) trova effetti benefici dei dolcificanti con poche/senza calorie sulla riduzione dell’apporto calorico e del peso corporeo, quando questi vengono utilizzati per sostituire gli zuccheri nella dieta.3,4 D’altra parte, gli studi osservazionali mostrano risultati contrastanti, con alcuni che riportano un’associazione negativa o neutra e altri un’associazione positiva tra il consumo di dolcificanti con poche/senza calorie e una maggiore incidenza di obesità o diabete.5,6 Tuttavia, il Dott. Cavagnari ha sottolineato che l’associazione non è uguale al nesso di causalità, il che significa che l’associazione positiva osservata in alcuni studi osservazionali potrebbe essere il risultato di una causalità inversa: le persone affette da obesità o diabete di solito cercano alternative allo zucchero nello sforzo per ridurre la loro assunzione di calorie e zucchero e quindi per aiutarle a gestire il loro peso o i livelli di glucosio nel sangue. Inoltre, questo tipo di disegno dello studio non può prendere in considerazione tutti i fattori di confusione. Mentre gli studi di coorte prospettici più attentamente progettati possono ridurre o prendere in considerazione molti potenziali fattori di confusione, questi non possono mai essere eliminati dagli studi osservazionali.

Rispondendo ad un’interessante domanda dei partecipanti, il Dott. Cavagnari ha sottolineato che, nella scienza della nutrizione, le raccomandazioni dovrebbero essere basate sulle migliori prove disponibili. Anche se, naturalmente, tutti i disegni di studio sono importanti per aiutare la ricerca a progredire e migliorare le nostre conoscenze scientifiche, l’evidenza dagli RCT è classificata più in alto rispetto all’evidenza della ricerca epidemiologica, secondo la gerarchia dell’evidenza (medicina basata sull’evidenza). Pertanto, quando si valuta la totalità dei dati disponibili su un argomento scientifico, non è solo una questione di quantità degli studi pubblicati, ma soprattutto della loro qualità.

I dolcificanti con poche/senza calorie rispetto allo zucchero o placebo: il comparatore conta

Gli studi clinici che esaminano gli effetti dei dolcificanti con poche/senza calorie sugli effetti sulla salute, come il controllo del peso corporeo e del glucosio, seguono varie metodologie, con diversi disegni di studio, durata dell’intervento, misurazione degli esiti e comparatori. Per quanto riguarda quest’ultimo, entrambi gli oratori hanno sottolineato che il confronto tra i dolcificanti con poche/senza calorie e un comparatore calorico (ad es. lo zucchero) rispetto all’acqua o al placebo porta a risultati diversi. Nelle prove in cui gli effetti dei dolcificanti non calorici vengono confrontati con gli zuccheri, o negli studi in cui i prodotti con dolcificanti con poche/senza calorie sostituiscono le bevande zuccherate, i risultati mostrano quasi sempre un effetto favorevole dei dolcificanti con poche/senza calorie nel contribuire a ridurre l’apporto energetico totale e il peso corporeo.3 Le meta-analisi di tali studi mostrano che i dolcificanti con poche/senza calorie portano ad una moderata perdita di peso di circa 2-2,5 kg nelle persone affette da sovrappeso e obesità.4,6 Si è anche stabilito che i dolcificanti con poche/senza calorie provocano un minore aumento nei livelli di glucosio nel sangue rispetto agli zuccheri.7 Al contrario, quando i dolcificanti con poche/senza calorie sono paragonati all’acqua o al placebo, hanno un effetto neutro sul controllo del glucosio, come normalmente ci si dovrebbe aspettare.8,9 Il Dott. Laviada-Molina ha spiegato che questi ingredienti sono additivi alimentari senza effetti farmacologici intrinseci, il che significa che, da soli, non diminuiscono i livelli di glucosio nel sangue né causano la perdita di peso. Il loro effetto positivo si riferisce al livello di sostituzione dello zucchero e al fatto che aiutano le persone ad aderire ad una dieta più sana, ipocalorica e a basso contenuto di zucchero.

La natura del comparatore è importante anche nelle meta-analisi degli RCT. Quando si mettono insieme i risultati di diversi studi, questi devono essere valutati per gruppi secondo il comparatore. Ad esempio, meta-analisi 5,6 di RCT che hanno unito prove con diversi comparatori nella stessa analisi (con o senza spostamento di calorie) hanno trovato un effetto benefico nullo o meno significativo sui risultati del peso corporeo rispetto alle meta-analisi3,4 che hanno seguito la categorizzazione raccomandata per comparatore. Analogamente, una recente meta-analisi di nove studi di Lohner e colleghi 10 sull’uso di dolcificanti con poche/senza calorie nel diabete, non ha trovato alcun effetto significativo sul controllo glicemico, considerando soprattutto studi che hanno confrontato i dolcificanti con poche/senza calorie con l’acqua o il placebo (sei RCT), mentre solo tre RCT hanno usato lo zucchero come comparatore (uno senza spostamento di carboidrati). Il Dott. Laviada-Molina ha sottolineato che nella loro analisi, Lohner e colleghi hanno incluso studi che non sono stati disegnati correttamente per rispondere alla domanda che le persone affette da diabete hanno bisogno di sapere: se i dolcificanti con poche/senza calorie hanno un effetto benefico quando vengono utilizzati al posto dello zucchero.

Concludendo la sua presentazione, il Dott. Laviada-Molina ha presentato i risultati del consenso dell’Associazione Latinoamericana del Diabete (Asociación Latinoamericana de Diabetes (ALAD))2 che riconosce il fatto che il consumo di dolcificanti con poche/senza calorie è sicuro nell’ambito della Dose Giornaliera Accettabile (DGA) e ciò sostiene l’affermazione che il loro uso può recare benefici in termini di riduzione delle calorie, perdita del peso e controllo del glucosio, quando si utilizzano per sostituire lo zucchero nell’ambito di un piano dietetico strutturato.

  1. Cavagnari BM. Edulcorantes no calóricos y peso corporal. (Non-caloric sweeteners and body weight). MEDICINA (Buenos Aires) 2019; 79: 115-122
  2. Laviada-Molina H, Escobar-Duque ID, Pereyra E, et al. Consenso de la Asociación Latinoamericana de Diabetes sobre uso de edulcorantes no calóricos en personas con diabetes. Rev ALAD 2018; 8: 152-74
  3. Rogers PJ, Hogenkamp PS, de Graaf K, et al. Does low-energy sweetener consumption affect energy intake and body weight? A systematic review, including meta-analyses, of the evidence from human and animal studies. Int J Obes 2016; 40(3): 381-94
  4. Laviada-Molina H, Molina-Segui F, Pérez-Gaxiola G, et al. Effects of nonnutritive sweeteners on body weight and BMI in diverse clinical contexts: Systematic review and meta-analysis. Obesity Reviews 2020; 21(7): e13020
  5. Azad MB., Abou-Setta AM., Chauhan BF., et al. Nonnutritive sweeteners and cardiometabolic health: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials and prospective cohort studies. Canadian Medical Association Journal, 2017; 189(28): E929-E939
  6. Toews I, Lohner S, de Gaudry DK, Sommer J, Meerpohl JJ. Association between intake of non-sugar sweeteners and health outcomes: systematic review and meta-analyses of randomised and non-randomised controlled trials and observational studies. BMJ 2019; 363: k4718
  7. EFSA Scientific opinion on the substantiation of health claims related to intense sweeteners. EFSA 2011 Journal 9(6): 2229, and 9(4): 2076
  8. Nichol AD, Holle MJ, An R. Glycemic impact of non-nutritive sweeteners: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Eur J Clin Nutr 2018; 72: 796-804
  9. Greyling A, Appleton KM, Raben A, Mela DJ. Acute glycemic and insulinemic effects of low-energy sweeteners: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. American Journal of Clinical Nutrition 2020; 112(4): 1002-1014. nqaa167. https://doi.org/10.1093/ajcn/nqaa167
  10. Lohner S, Kuellenberg de Gaudry D, Toews I, Ferenci T, Meerpohl JJ. Non-nutritive Sweeteners for Diabetes Mellitus. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020 May 25;5:CD012885. Doi: 10.1002/14651858.CD012885.pub2