Una evaluación crítica del artículo publicado en BMJ de Toews et al que afirmaba que no existen beneficios ni daños por parte de los edulcorantes bajos en calorías
Aspectos destacados:
- Los beneficios para la salud de los edulcorantes bajos en calorías son claros cuando se utilizan para sustituir al azúcar en la alimentación: ayudan a reducir la ingesta de calorías, no provocan picos de glucosa en sangre y no contribuyen a la caries dental
- El estudio de Toews et al encontró ciertas ventajas en la utilización de los edulcorantes bajos en calorías respecto al azúcar tanto en niños como adultos pero reclamaba más investigación, dado que la evidencia actual es débil
- No debe esperarse que los edulcorantes bajos en calorías actúen, por sí mismos, como fórmulas mágicas en la pérdida de peso, pero pueden ser útiles cuando se usan para reemplazar las calorías del azúcar
Una revisión reciente, publicada por Toews y sus colaboradores en la revista British Medical Journal (BMJ) a principios de enero de 2019, recibió gran atención por parte de los medios de comunicación y dio lugar a titulares en las cabeceras más importantes, como “los edulcorantes no tienen beneficios para la salud respecto al azúcar”, “no existen beneficios ni daños por parte de los sustitutivos del azúcar”, “edulcorantes: ni buenos, ni malos”. Pero ¿reflejan estos titulares el resultado real de la revisión sistemática realizada por Toews y sus colaboradores, o qué demuestra la evidencia colectiva (parte de la cual no se ha tenido en cuenta en esta nueva revisión)? La respuesta es, sencillamente, no.
¿A qué conclusiones llegó el estudio?
En primer lugar, examinemos cuidadosamente qué se dedujo de la revisión sistemática y el meta-análisis de Toews et al, basándose en el análisis de 56 estudios, entre los que se contaban 17 ensayos controlados aleatorizados (RCT, del inglés), que proporcionan evidencias con la mayor calidad.
- En adultos, la ingesta media diaria de energía era de unas 250 calorías menos en las personas que consumían edulcorantes bajos en calorías respecto a las que tomaban azúcar, según el meta-análisis del estudio de cuatro RCT. De manera similar, también se averiguó que la ingesta de azúcar era inferior entre los consumidores de edulcorantes bajos en calorías. Además, los estudios actuales no demuestran ningún efecto sobre la sensación de hambre ni sobre el apetito.
- La evidencia indicaba un ligero efecto beneficioso de los edulcorantes bajos en calorías sobre el índice de masa corporal (IMC) y la glucosa en sangre en ayunas, pero estaba basado en un limitado número de estudios clínicos incluidos en la revisión (5 RCT). Sin embargo, debido a los criterios de inclusión establecidos por los autores, se excluyeron del análisis importantes y amplios RCT bien diseñados y de mayor duración. De modo que, por ejemplo, el reciente ensayo de 1 año por parte de Peters et al. (2014, 2016) que estudiaba el impacto del consumo diario de bebidas con edulcorantes bajos en calorías sobre el peso corporal de 303 participantes, y que mostraba un claro beneficio de las bebidas sin azúcar para la pérdida y el mantenimiento del peso, no se ha tenido en cuenta en el análisis de Toews et al.
- Cuando el meta-análisis estimó los efectos de los edulcorantes bajos en calorías, particularmente en personas con sobrepeso y obesas, su utilización dio como resultado una reducción del peso corporal de aproximadamente 2kg (3 RCT), lo que podría ser un beneficio importante para las personas que necesitan prestar más atención y controlar su peso.
- En niños, la ingesta de edulcorantes bajos en calorías dio lugar a un menor aumento de la “puntuación z” del índice de masa corporal respecto a la ingesta de azúcar, pero no se encontraron diferencias en el peso corporal.
- No se ha encontrado ningún otro efecto de la ingesta de edulcorantes bajos en calorías estadística o clínicamente relevante para la salud, incluido un mayor riesgo de cáncer. La seguridad de los edulcorantes bajos en calorías se ha venido confirmando repetidamente por parte de las autoridades reguladoras de todo el mundo.
De modo que la revisión de Toews et al encontró ciertos beneficios de los edulcorantes bajos en calorías en relación con la reducción de calorías y azúcar, una pérdida de peso modesta, y disminución de la glucosa en ayunas. Como era de esperar, estos beneficios se encuentran cuando se comparan los edulcorantes bajos en calorías con el azúcar. Los edulcorantes bajos en calorías no tienen, por sí mismos, propiedades de reducción del peso o la glucosa, de modo que sus beneficios son evidentes cuando se utilizan para sustituir azúcares y, por tanto, calorías, de la alimentación
Los autores de la revisión también señalan que el nivel de evidencia es de una calidad entre muy baja y moderada, y son necesarios más estudios a largo plazo y, por tanto, concluyen que: “No existía una evidencia convincente que indicara beneficios importantes para la salud derivados del uso de edulcorantes sin azúcar en una amplia variedad de resultados de salud.” Esta conclusión contradice anteriores revisiones sistemáticas y exhaustivos metaanálisis sobre edulcorantes bajos en o sin calorías y peso corporal que respaldan que, en general, los datos disponibles indican que el uso de edulcorantes bajos en o sin calorías en vez de azúcar, en niños y adultos, da lugar a una reducción de la ingesta de energía y del peso corporal (Rogers et al, 2016). Gran parte de la inconsistencia entre estas publicaciones se deriva de las decisiones tomadas por Toews et al. a la hora de seleccionar o excluir investigaciones relevantes para los metaanálisis. Para cada resultado, solo se han tenido en cuenta un número limitado de estudios, excluyendo diversos ensayos controlados aleatorizados (ECA) de gran calidad y estudios con cohortes a largo plazo con mediciones repetidas.
Diferentes expertos científicos comentaron este estudio, haciendo énfasis en que Toews et al. habían excluido varios ECA relevantes realizados sobre adultos, e incluso habían incluido, de manera inadecuada, un ECA concreto que tenía un gran impacto sobre el resultado final (Rogers, 2019). Los expertos señalaron que Toews et al. habían abarcado un subconjunto único y particularmente pequeño de las publicaciones existentes (Bellisle, 2019) y que omitían o no tenían en cuenta numerosos estudios que demostraban los beneficios de los edulcorantes (Winkler, 2019).
Vasanti Malik, en sus comentarios sobre el estudio de Toews et al en un editorial publicado en la misma edición de BMJ, afirma que, “el peso de la evidencia sugiere beneficios, pero aún está por presentarse el panorama completo” (Malik V, 2019). En el artículo enlazado, el doctor Malik señalaba que: “Aunque los metaanálisis son importantes para orientar recomendaciones y políticas, también debe hacerse énfasis en estudios individuales de gran calidad. Por ejemplo, las pruebas realizadas por de Ruyter y su equipo y Ebbeling y su equipo, las más amplias y rigurosas hasta la fecha, proporcionan una sólida evidencia de que sustituir bebidas edulcoradas con azúcar por alternativas dietéticas reduce el aumento de peso en niños y adolescentes tras un año de seguimiento”. El autor concluye: “En base a la evidencia existente, que incluye estudios de cohortes a largo plazo con mediciones repetidas y pruebas de alta calidad con comparadores calóricos, el uso de edulcorantes sin azúcar como sustitutos de los azúcares libres (en particular, en bebidas edulcoradas con azúcar) podría ser una estrategia útil para reducir el riesgo cardiometabólico entre los grandes consumidores, con el objetivo final de que se pasen al agua o a otras bebidas saludables”.
¿Qué demuestra la evidencia colectiva?
Meta-análisis y revisiones sistemáticas anteriormente publicadas, que examinan la totalidad de los estudios publicados que investigan los efectos de los edulcorantes bajos en calorías sobre el peso corporal y examinan de manera importante sus efectos respecto al de los edulcorantes calóricos, confirman los efectos beneficiosos de los edulcorantes bajos en calorías sobre la reducción de calorías y sobre una modesta pérdida de peso cuando se utilizan para sustituir el azúcar (Rogers et al, 2016; Miller y Pérez, 2014). De hecho, los criterios de inclusión y exclusión clínicos y metodológicos utilizados en estas revisiones sistemáticas previamente publicadas difieren sustancialmente de los criterios de la última revisión, dando como resultado un conjunto muy diferente y limitado de estudios incluidos en el artículo de Toews et al. Por ejemplo, el análisis de Rogers et al incluía 10 ensayos con 12 comparaciones que examinaban los efectos sobre el peso corporal, frente a los 5 ensayos del artículo de Toews et al; el número de estudios incluidos es mucho mayor para los efectos a corto y más largo plazo sobre la ingesta de energía. Asimismo, otro problema importante de los criterios de inclusión seleccionados para la revisión de Toews et al es que, al no establecer ninguna restricción sobre el diseño de los estudios, esta estrategia permite la inclusión de diseños transversales y no aleatorizados susceptibles de desviación y de causalidad inversa, así como estudios de control de casos que son vulnerables a sesgos de selección y de memoria (Malik V, 2019).
De modo similar, el beneficio de la ausencia de efecto de los edulcorantes bajos en calorías sobre la glucosa en sangre (frente al azúcar, que provoca un pico de la glucosa en sangre tras su consumo) ha vuelto a confirmarse en recientes meta-análisis y revisiones sistemáticas (Nichol et al, 2018; Tucker y Tan, 2017). La Autoridad Europea de Seguridad Alimentaria (EFSA) ha llegado a la misma conclusión en una opinión científica publicada en 2011 que apoya que “El consumo de alimentos que contienen edulcorantes intensos en vez de azúcar induce un menor aumento de la glucosa en sangre después de su consumo, en comparación con los alimentos que contienen azúcar”. (EFSA, 2011)
Finalmente, otra importante ventaja de los edulcorantes bajos en calorías se refiere a la salud dental, dado que los edulcorantes bajos en calorías no fermentan por acción de las bacterias orales y, por tanto, no contribuyen a la caries dental. Esto también ha sido reconocido por la EFSA en su opinión de 2011, que apoyaba que “el consumo de alimentos que contienen edulcorantes bajos en o sin calorías en vez de azúcar contribuye al mantenimiento de la mineralización dental”. (EFSA, 2011)
Conclusiones
En conclusión, los edulcorantes bajos en calorías ofrecen beneficios cuando se utilizan en lugar de azúcar en la alimentación. El estudio de Toews et al no muestra un resultado diferente, pero observa que es necesaria más investigación para confirmar sus efectos. Por otro lado, lo que ciertamente está bien acreditado es que debería reducirse la ingesta de azúcares en exceso, y que los edulcorantes bajos en calorías son una herramienta útil para ayudar a las personas a cumplir sus objetivos dietéticos.
