Une évaluation critique de l’article de Toews et al publié dans BMJ et dans lequel les auteurs affirment que les édulcorants ne présentent pas d’effets bénéfiques ou négatifs sur la santé
Informations clés :
- Les édulcorants présentent des avantages évidents sur la santé lorsqu’ils sont utilisés pour remplacer les sucres dans l’alimentation: ils permettent de réduire l’apport calorique, ils ne provoquent pas d’élévation des niveaux de glucose dans le sang et ils ne contribuent pas à la formation de la carie dentaire.
- Dans l’étude réalisée par Toews et al, les auteurs font le constat de l’existence de certains bienfaits de l’utilisation des édulcorants par rapport au sucre, aussi bien chez les enfants que chez les personnes adultes, mais ils ont néanmoins demandé que les recherches soient réalisées de manière plus approfondie, car la preuve actuelle était insuffisante.
- Il ne faut pas s’attendre à ce que les édulcorants entraînent à eux seuls une perte de poids, telle une solution miracle, toutefois ils peuvent être utiles lorsqu’ils sont utilisés pour substituer les calories du sucre.
La récente analyse publiée par Toews et collaborateurs dans la revue British Medical Journal (BMJ) au début de janvier 2019, a attiré l’attention de la presse et a suscité des titres dans les principaux médias, dont on cite quelques-uns : « Les édulcorants n’offrent pas de bénéfices pour la santé par rapport au sucre », « Les substituts du sucre ne présentent pas d’effets bénéfiques ou négatifs sur la santé », ou encore « Les édulcorants : ni bons, ni mauvais ». Or, on peut se demander si ces titres reflètent-ils bien le résultat réel de l’analyse systématique effectuée par Toews et collaborateurs, ou font-ils part des résultats de l’ensemble de la preuve (dont certains n’ont pas été pris en compte dans cette nouvelle analyse) ? La réponse est simplement non.
Quelles ont été les conclusions de l’étude ?
En premier lieu, nous allons examiner attentivement les conclusions qui ressortent de l’analyse systématique et de la méta-analyse réalisées par Toews et al, en nous basant sur l’analyse de 56 études, dont 17 essais randomisés et contrôlés (ECR en français) qui fournissent des preuves de meilleure qualité.
- Chez les adultes qui consomment des édulcorants, l’apport énergétique moyen par jour contient 250 calories de moins, en comparaison avec ceux qui consomment du sucre, selon la méta-analyse de l’étude de quatre ECR. De la même façon, il est également apparu que la consommation de sucre est inférieure chez les consommateurs des édulcorants. De plus, les études actuelles ne démontrent aucun effet sur la sensation de faim, ni sur l’appétit.
- la preuve indique un léger effet positif des édulcorants sur l’indice de masse corporelle (IMC) et sur le niveau de glucose à jeun, mais se base sur un nombre limité des essais cliniques inclus dans l’analyse (5 ECR). Cependant, en raison des critères d’inclusion établis par les auteurs, d’importants ECR fondés sur un panel plus large, bien conçus et de plus longue durée ont été exclus de l’analyse. De façon que, par exemple, le récent essai d’une durée d’un an de Peters et al. (2014, 2016) qui étudiait l’impact de la consommation quotidienne des boissons édulcorées sur le poids corporel de 303 participants et qui a clairement révélé les effets bénéfiques des boissons diététiques sur la perte de poids et sur son maintien, n’a pas été pris en compte dans l’analyse de Toews et al.
- La méta-analyse qui a évalué les effets des édulcorants en particulier chez les personnes en surpoids et obèses, a démontré que leur utilisation a entraîné une réduction du poids corporel d’environ 2 kg (3 ECR), ce qui pourrait être un résultat positif important chez les personnes qui ont besoin de contrôler leur poids.
- Chez les enfants, la consommation des édulcorants a provoqué une augmentation moins importante de l’écart réduit de l’indice de masse corporelle par rapport à la consommation de sucre, mais aucune différence de poids corporel n’a été détectée.
- Aucun autre effet de la consommation des édulcorants, qui soit statistiquement ou cliniquement significatif pour la santé, n’a été identifié, ainsi qu’aucune augmentation du risque de cancer. La sécurité des édulcorants a été confirmée à maintes reprises par les autorités réglementaires internationales.
De sorte que l’analyse de Toews et al a signalé l’existence de certains bénéfices des édulcorants liés à la réduction de calories et de sucre, à une perte de poids modeste et à une diminution de niveau de glucose à jeun. Comme attendu, ces bienfaits sont identifiés lorsque les édulcorants sont comparés au sucre. Les édulcorants n’ont pas à eux seuls la faculté de réduire le poids ou le glucose, de sorte que leurs effets positifs sont évidents lorsqu’ils sont utilisés pour remplacer le sucre et donc les calories dans l’alimentation.
Les auteurs de l’analyse ont également signalé que la qualité de la preuve se situe entre un niveau très faible et un niveau moyen, qu’il est nécessaire de mener des études à plus long terme, et concluent en disant que : « Il n’existe pas de preuve convaincante qui puisse établir les importants effets bénéfiques sur la santé, découlant de l’utilisation des édulcorants sans sucre, dans un grand nombre de résultats en matière de santé. » Cette conclusion contredit les revues systématiques et les méta-analyses exhaustives réalisées antérieurement sur les édulcorants et le poids corporel, et qui démontrent que les données disponibles indiquent en général que l’utilisation des édulcorants à la place du sucre, chez les enfants et adultes, provoque une diminution de l’apport énergétique et du poids corporel (Rogers et al., 2016). La plupart des contradictions relevées entre ces publications découle des décisions prises par Toews et al. au moment de sélectionner ou d’exclure des rapports pertinents dans les méta-analyses. Seul un nombre réduit d’études a été pris en compte pour chaque résultat, en excluant divers essais randomisés contrôlés (ERC) de grande qualité ainsi que des études de cohorte effectuées à long terme avec des mesures répétées.
Différents experts scientifiques ont formulé des commentaires sur cette étude, en mettant l’accent sur le fait que Toews et al. avaient exclu plusieurs ERC importants réalisés sur des adultes et avaient inclus de manière inappropriée un ERC qui a eu un grand impact sur le résultat final (Rogers, 2019). Les experts ont signalé que Toews et al. avaient couvert un sous-ensemble unique et particulièrement restreint de publications existantes (Bellisle, 2019) et qu’ils avaient omis ou n’avaient pas pris en compte de nombreuses études qui démontraient les bénéfices des édulcorants (Winkler, 2019).
Dans un éditorial portant sur l’étude de Toews et al et publié dans le même numéro de BMJ, Vasanti Malik affirme que « le poids de la preuve laisse suggérer l’existence d’effets bénéfiques, mais l’image complète n’a pas encore été élaborée » (Malik V, 2019). Dans l’article lié, le docteur Malik signalait que : « Bien que les méta-analyses sont importantes pour orienter les recommandations et les politiques, il est également nécessaire de mettre l’accent sur les études individuelles de haute qualité. Par exemple, les essais réalisés par de Ruyter, Ebbeling et leurs équipes respectives, et qui sont de loin les essais les plus importants et rigoureux menés jusqu’à présent, apportent des preuves solides qui démontrent que la substitution des boissons édulcorées avec du sucre par des alternatives alimentaires réduit l’augmentation du poids chez les enfants et adolescents après une année de suivi ». L’auteur a conclu que : « Sur la base des preuves disponibles qui incluent des études de cohorte à long terme avec des mesures répétées, ainsi que des essais de haute qualité avec des comparateurs caloriques, l’utilisation des édulcorants sans sucre à la place des sucres libres pourrait être une stratégie utile qui permet de réduire le risque cardiométabolique chez les grands consommateurs, dans le but final de les inciter à consommer de l’eau ou d’autres boissons saines ».
Que démontre l’ensemble de la preuve ?
Les méta-analyses et les analyses systématiques publiées antérieurement ayant pour objet d’examiner la totalité des études publiées, qui analysaient les effets des édulcorants sur le poids corporel et, élément important, les effets des édulcorants à faible teneur en calories par rapport à ceux des édulcorants caloriques, confirment les effets bénéfiques des édulcorants à faible teneur en calories sur la réduction des calories et sur une modeste perte de poids lorsqu’ils sont utilisés pour substituer le sucre (Rogers et al, 2016 ; Miller et Pérez, 2014). D’ailleurs, les critères d’inclusion et d’exclusion cliniques et méthodologiques utilisés dans ces analyses systématiques précédemment publiées, diffèrent considérablement des critères de la dernière analyse, et conduisent à un ensemble très différent et limité des études incluses dans l’article de Toews et al. Par exemple, l’analyse de Rogers et al incluait 10 essais avec 12 comparaisons qui examinaient les effets sur le poids corporel, face aux 5 essais de l’article de Toews et al ; le nombre d’études prises en compte est beaucoup plus élevé pour les effets à court et plus long terme sur l’apport calorique. Également, un autre problème important soulevé par les critères d’inclusion sélectionnés dans l’analyse de de Toews et al est celui de n’avoir établi aucune restriction dans la conception des études. Cette stratégie a permis l’inclusion de conceptions transversales, non randomisés et susceptibles de provoquer des biais et une causalité inversée, et d’études de contrôle de cas vulnérables aux biais de sélection et de rappel (Malik V, 2019).
De la même façon, l’absence d’effets des édulcorants sur le glucose dans le sang (en comparaison avec le sucre qui provoque une hausse de glucose dans le sang suite à sa consommation) et, par conséquent, l’effet positif des édulcorants, ont été réaffirmés dans de récentes méta-analyses et analyses systématiques (Nichol et al, 2018 ; Tucker et Tan, 2017). L’Autorité européenne de sécurité des aliments (EFSA) est parvenue à la même conclusion dans un avis scientifique publié en 2011, et dans lequel elle soutient que « la consommation des aliments qui contiennent des édulcorants intenses à la place du sucre conduit à une augmentation moins importante du glucose dans le sang après leur consommation, en comparaison avec les aliments qui contiennent du sucre ». (EFSA, 2011)
Enfin, un autre avantage important des édulcorants concerne la santé dentaire. En effet, les édulcorants ne sont pas fermentés par les bactéries orales et ne contribuent donc pas à la formation de la carie dentaire. Cela a également été reconnu par l’EFSA dans son avis publié en 2011, dans lequel elle affirme que « la consommation des aliments qui contiennent des édulcorants et non pas du sucre contribue à la préservation de la minéralisation dentaire ». (EFSA, 2011)
Conclusions
En conclusion, les édulcorants apportent des bénéfices lorsqu’ils sont utilisés à la place du sucre dans l’alimentation. L’étude de Toews et al ne révèle pas de résultats différents, mais elle considère qu’il est nécessaire d’effectuer plus de travaux de recherche afin de confirmer les effets des édulcorants. D’autre part, l’étude établit parfaitement que la consommation excessive de sucres devrait diminuer et que les édulcorants sont un instrument utile qui peut aider les personnes à accomplir leurs objectifs nutritionnels.
