Una valutazione critica del documento BMJ di Toews et al che sostiene che non esistono benefici o danni per quanto riguarda i dolcificanti ipocalorici
Sintesi:
- I benefici dei dolcificanti ipocalorici sono evidenti quando vengono utilizzati al posto dello zucchero nella dieta: Aiutano a ridurre l’assunzione di calorie, non causano picchi nel glucosio nel sangue e non contribuiscono alla formazione della carie
- Lo studio di Toews et al ha riscontrato dei benefici per quanto riguarda l’uso dei dolcificanti ipocalorici a livello del sangue, sia negli adulti che nei bambini, ma sostiene che è necessaria ulteriore ricerca, dal momento che l’evidenza attuale è piuttosto debole
- Non ci si deve aspettare che i dolcificanti ipocalorici, di per sé stessi, possano funzionare come pillole magiche nella perdita di peso, ma possono essere utili quando vengono usati per sostituire le calorie dello zucchero
Una recente revisione pubblicata da Toews e colleghi nel British Medical Journal (BMJ) all’inizio di gennaio 2019 ha destato l’attenzione di molti mezzi di comunicazione ed ha portato a titoli sui principali media quali “i dolcificanti non hanno benefici sulla salute rispetto allo zucchero”, “nessun beneficio, nessun danno per i sostituti dello zucchero”, “dolcificanti: né buoni, né cattivi”. Questi titoli, tuttavia, rispecchiano i veri risultati della revisione sistematica di Toews e colleghi o quello che mostra l’evidenza collettiva (una parte della quale non è stata presa in considerazione in questa nuova revisione)? La risposta è semplicemente no.
Cosa ha scoperto lo studio?
Quindi, in primo luogo, analizziamo attentamente ciò che la revisione sistematica e la metanalisi di Toews et al hanno scoperto effettivamente, sulla base dell’analisi di 56 studi, che includono 17 trial controllati randomizzati (TCR), che forniscono una migliore qualità di evidenza.
- Negli adulti, l’assunzione di energia quotidiana era di circa 250 calorie inferiore nelle persone che consumavano dolcificanti ipocalorici, rispetto a quelle che consumavano zucchero, sulla base delle metanalisi dello studio di quattro TCR. Analogamente, si è riscontrato che l’assunzione di zucchero era inferiore nei consumatori di dolcificanti ipocalorici. Inoltre, gli studi attuali dimostrano che non ci sono effetti sulla sensazione di fame o appetito.
- L’evidenza ha indicato un piccolo effetto benefico dei dolcificanti ipocalorici sull’indice di massa corporea (BMI) e sulla glicemia a digiuno, ma questo si basa su un numero limitato di studi clinici inclusi nella revisione (5 TCR). Tuttavia, a causa dei criteri di inclusione impostati dagli autori, sono stati esclusi dall’analisi vari TCR di più lunga durata, importanti, di grandi dimensioni e ben disegnati. Così, ad esempio, il recente trial di 1 anno di durata di Peters et al. (2014, 2016) che ha studiato l’impatto del consumo quotidiano di bibite con dolcificanti ipocalorici sul peso corporeo in 303 partecipanti, e che ha dimostrato un chiaro beneficio delle bibite dietetiche nella perdita e mantenimento del peso, non è stato preso in considerazione nell’analisi di Toews et al.
- Quando la metanalisi ha stimato gli effetti dei dolcificanti ipocalorici sul sovrappeso e, nello specifico, sulle persone obese, il loro uso ha avuto come risultato una riduzione del peso corporeo di circa 2kg (3 TCR), che potrebbe essere una beneficio importante per le persone che devono prestare maggiore attenzione e gestire il loro peso.
- Nei bambini, l’assunzione di dolcificanti ipocalorici ha portato ad un aumento più piccolo in termini di punteggio Z dell’indice di massa corporea rispetto all’assunzione di zucchero, ma non è stata riscontrata alcuna differenza sul peso corporeo.
- Non sono stati riscontrati altri effetti rilevanti dal punto di vista statistico o clinico sulla salute per l’assunzione di dolcificanti ipocalorici, il che include l’assenza di aumento di rischio di tumori. La sicurezza dei dolcificanti ipocalorici è stata ripetutamente confermata dalle autorità normative in tutto il mondo.
Pertanto, la revisione di Toews et al ha riscontrato dei benefici per i dolcificanti ipocalorici a livello di riduzione delle calorie e dello zucchero, una leggera perdita di peso e una riduzione della glicemia a digiuno. Non inaspettatamente, tali benefici sono stati riscontrati quando i dolcificanti ipocalorici sono stati confrontati allo zucchero. I dolcificanti ipocalorici, di per sé stessi, non hanno proprietà di riduzione del peso o del glucosio, per cui i loro benefici sono evidenti quando vengono utilizzati per sostituire gli zuccheri e, pertanto, le calorie nella dieta.
Gli autori della revisione, inoltre, sottolineano che il livello di evidenza è di qualità da molto bassa a moderata e sono necessari degli studi a più lungo termine, pertanto concludono che: “Non c’era una chiara evidenza che indicasse importanti benefici per la salute nell’uso di dolcificanti diversi dallo zucchero su una serie di risultati per la salute.” Questa conclusione contrasta con delle revisioni e metanalisi sistematiche complete sui dolcificanti con poche/senza calorie e sul peso corporeo, secondo cui, in linea di massima, l’evidenza indica che l’uso di dolcificanti con poche/senza calorie al posto dello zucchero, in bambini e adulti, porta ad una minore assunzione di energia e ad un minore peso corporeo (Rogers et al, 2016). Gran parte dell’incoerenza all’interno di queste pubblicazioni deriva dalle decisioni adottate da Toews et al. nella selezione o esclusione di documenti di rilievo nelle metanalisi. Per ogni esito sono stati considerati solo un numero limitato di studi, escludendo vari trial clinici controllati randomizzati (TCR) di qualità e studi di coorte a lungo termine con misurazioni ripetute.
Vari esperti scientifici hanno commentato questo studio, sottolineando che Toews et al. ha escluso vari TCR rilevanti negli adulti, e ha anche incluso (inadeguatamente) un TCR che ha avuto una notevole ripercussione sul risultato globale (Rogers, 2019). Gli esperti hanno notato che Toews et al. ha coperto un sottoinsieme unico e particolarmente piccolo di pubblicazioni (Bellisle, 2019) esistenti ed ha omesso o trascurato molti studi che dimostrano i benefici dei dolcificanti (Winkler, 2019).
Nel suo commento sullo studio di Toews et al in un editoriale pubblicato nello stesso numero del BMJ, Vasanti Malik afferma che, “il peso dell’evidenza suggerisce dei benefici, ma il quadro completo deve ancora emergere” (Malik V, 2019). Nell’editoriale del link, il Dott. Malik ha sottolineato che: “Mentre le metanalisi sono importanti per guidare le raccomandazioni e le politiche, vanno enfatizzati anche gli studi individuali di alta qualità. Ad esempio, i trial di Ruyter e colleghi e di Ebbeling e colleghi, i più grandi e più rigorosi fino ad oggi, forniscono una forte evidenza che la sostituzione delle bibite zuccherate con alternative dietetiche riduce l’aumento del peso nei bambini e negli adolescenti dopo un anno di follow-up.” L’autore conclude: “Sulla base dell’evidenza esistente, che include studi di coorte a lungo termine con misurazioni ripetute e trial di alta qualità con comparatori calorici, l’uso dei NSS al posto degli zuccheri liberi (soprattutto nelle bevande zuccherate) può rappresentare una strategia utile per ridurre il rischio cardiometabolico tra i forti consumatori, con il fine ultimo di passare all’acqua o ad altre bevande salutari.”
Cosa mostra l’evidenza collettiva?
Le revisioni e metanalisi sistematiche pubblicate in precedenza, che hanno preso in esame la totalità degli studi pubblicati sugli effetti dei dolcificanti ipocalorici sul peso corporeo e che, soprattutto, hanno esaminato questi effetti in rapporto ai dolcificanti calorici, confermano gli effetti benefici dei dolcificanti ipocalorici nella riduzione delle calorie e una leggera perdita di peso quando vengono utilizzati al posto dello zucchero (Rogers et al, 2016; Miller and Perez, 2014). Di fatto, i criteri di inclusione ed esclusione metodologici e clinici utilizzati in queste revisioni sistematiche pubblicate in precedenza erano sostanzialmente diversi dai criteri dell’ultima revisione, per cui nel documento di Toews et al sono stati inclusi studi molto diversi e in numero limitato. Ad esempio, la metanalisi di Rogers et al ha incluso 10 trial con 12 confronti che esaminano gli effetti sul peso corporeo rispetto a 5 trial nel documento di Toews et al; il numero di studi inclusi è notevolmente più alto per effetti a breve e lungo termine sull’assunzione di energia. Inoltre, un altro problema notevole con i criteri di inclusione selezionati della revisione di Toews et al, è che non ponendo nessuna limitazione al disegno dello studio, questa strategia ha consentito l’inserimento di disegni trasversali e non-randomizzati che tendono a confondere e a invertire la causalità, e inoltre anche studi caso-controllo che sono vulnerabili a bias di selezione e recall bias. (Malik V, 2019).
Analogamente, il beneficio dell’assenza di effetti dei dolcificanti ipocalorici sulla glicemia (rispetto allo zucchero che causa un picco glicemico dopo il consumo) è stato riconfermato in recenti revisioni e meta-analisi sistematiche (Nichol et al, 2018; Tucker and Tan, 2017). L’Autorità Europea per la Sicurezza Alimentare (EFSA) ha raggiunto la stessa conclusione in un parere scientifico pubblicato nel 2011, in base a cui, “Il consumo di alimenti con dolcificanti intensivi al posto dello zucchero induce un minor aumento del tasso glicemico in seguito al loro consumo, rispetto agli alimenti che contengono zucchero”. (EFSA, 2011)
Infine, un altro importante beneficio dei dolcificanti ipocalorici riguarda la salute dentale, dal momento che non vengono fatti fermentare dai batteri orali, per cui non contribuiscono alla formazione della carie. Questo è stato riconosciuto anche dall’EFSA nel suo parere del 2011, che sosteneva che “il consumo di alimenti contenenti dolcificanti con poche o senza calorie al posto dello zucchero aiuta a mantenere la mineralizzazione dei denti”. (EFSA, 2011)
Messaggio da portare a casa
In conclusione, i dolcificanti ipocalorici hanno benefici quando vengono utilizzati al posto dello zucchero nella dieta. Lo studio di Toews et al non fornisce alcun risultato diverso, ma si limita a indicare che è necessaria ulteriore ricerca per confermare i loro effetti. D’altro canto, ciò che è sicuro è che un’assunzione eccessiva di zucchero va evitata e che i dolcificanti ipocalorici sono uno strumento utile per aiutare le persone a raggiungere questo obiettivo dietetico.
