Un comentario sobre el estudio de Azad et al.
Aspectos destacados:
- En una reciente publicación de Azad. et al., que declaraba que los edulcorantes bajos en calorías pueden estar relacionados con un incremento de peso corporal y riesgo cardiometabólico, los datos de ensayos clínicos no concuerdan con los resultados de estudios observacionales.
- El diseño del estudio es un aspecto crítico en la investigación de nutrición. Mientras los estudios observacionales son útiles para examinar posibles vínculos o relaciones, estas asociaciones deberían ser examinadas adicionalmente en ensayos clínicos aleatorios, los cuales son el modelo por excelencia en investigación.
- En conjunto, la evidencia disponible apoya el beneficio esperado por los edulcorantes bajos en calorías como utilidad en la reducción total de la ingesta de energía cuando son utilizados para sustituir al azúcar.
De vez en cuando puedes cruzarte con historias en internet que arrojan dudas sobre el efecto de los edulcorantes bajos en calorías en el peso corporal sin necesariamente tener la capacidad crítica de juzgar estas afirmaciones, especialmente si no tienes experiencia en nutrición o medicina. De manera similar, cuando un nuevo estudio de Azad et al.1 apoyó que la ingesta habitual de edulcorantes no nutritivos puede estar asociada con un incremento del IMC y riesgo cardiometabólico basándose en datos observacionales, provocó titulares sensacionalistas en todo el mundo a mediados de julio, y probablemente fue difícil para muchas personas leer más allá de los titulares.
Ciertamente, a menudo los titulares de los medios de comunicación son confusos y con frecuencia los artículos no alcanzan a clarificar que los estudios epidemiológicos, debido a su naturaleza observacional, no pueden proporcionar evidencia causal, sino que solo examinan la asociación entre los factores que están destinados a estudiar. Por lo tanto, en este artículo ofrecemos los comentarios de diferentes expertos que han revisado cuidadosamente el estudio Azad et al. con el objetivo de proporcionar un punto de vista e interpretación más analíticos de los resultados.
La conclusión de Azad et al. parece injustificada, mantienen los expertos
En una respuesta publicada online2 en el Canadian Medical Association Journal (Revista de la Asociación Médica Canadiense) por el Dr. John Sievenpiper y sus compañeros de la Universidad de Toronto en Canadá, los autores señalan que “la conclusión de Azad et al. de que la evidencia no respalda los beneficios esperados por los edulcorantes bajos en calorías parece injustificada” y expresan sus inquietudes en relación a que se pasaron por alto importantes consideraciones metodológicas.
Como el beneficio esperado del uso de edulcorantes bajos en calorías es ayudar a reducir la ingesta calórica sustituyendo el azúcar con pocas o ninguna caloría mientras se mantiene el deseado sabor dulce, se podría esperar que el estudio buscara examinar el efecto de este reemplazo en el peso corporal. Sin embargo, en base a los criterios de selección del meta-análisis de los ensayos aleatorios controlados (RCTs), el estudio de Azad et al. incluye ensayos que usaron como comparador agua, o placebo, y por lo tanto fallaron al tener en cuenta la naturaleza del comparador. Sobre esta base, el estudio no puede proporcionar evidencia sobre el beneficio esperado de los edulcorantes bajos en calorías.
Asimismo, el Dr. Sievenpiper y sus compañeros destacan las limitaciones de los estudios observacionales, los cuales, por su diseño, no pueden probar ‘causa y efecto’. A pesar de las afirmaciones de Azad et al., los autores de esta respuesta señalan que el diseño prospectivo de estudios de cohortes no limita la confusión residual y no puede descartar la posibilidad de que se invierta la causalidad, lo que significa que personas con mayor IMC pueden estar optando por edulcorantes bajos en calorías más a menudo en su esfuerzo por reducir el azúcar y la ingesta calórica y gestionar su peso corporal. Así pues, concluyen que Azad et al. otorgó demasiado peso a los estudios prospectivos de cohortes en sus conclusiones y que ‘Estas incertidumbres sugieren que no se puede confiar en las actuales estimaciones de los estudios prospectivos de cohortes y la nueva investigación tendrá un importante impacto en su dirección, magnitud y precisión.’
Deberían tenerse en cuenta las limitaciones del estudio al interpretar los resultados
Como epidemiólogo, el Profesor Carlo La Vecchia, de la Universidad de Milán, Italia, destaca que ‘los datos a partir de estudios observacionales (de cohortes) están sujetos a un sesgo de indicación o inversión de la causalidad, y – no es de extrañar- muestran efectos opuestos sobre el IMC’ [comparados con RCTs]. Asimismo, señala los pocos datos utilizados en el meta-análisis de los RCTs para detectar las diferencias en cuanto a IMC (n=120) y peso corporal (n=345) entre los consumidores de edulcorantes bajos en calorías y los grupos de control.
El Profesor Peter Rogers, de la Universidad de Bristol, Reino Unido, que recientemente ha dirigido una rigurosa revisión sistemática y meta-análisis3 sobre este asunto, apuntó que: ‘Al utilizar un criterio de duración de 6 meses, los autores [del estudio Azad et al.] han excluido varios estudios de intervención relevantes. Curiosamente, sus estudios de intervención son una mezcla de aquellos que comparan los edulcorantes bajos en calorías con agua y aquellos que comparan los edulcorantes bajos en calorías con azúcar. Los estudios con niños también han sido excluidos, por lo que las claras conclusiones de Ruyter et al. (2012)4 – el estudio más potente hasta la fecha- no se ha discutido.’ Contrariamente a las conclusiones del estudio Azad et al, la amplia revisión sistemática de la literatura y meta-análisis dirigida por el Profesor Rogers utilizando datos de 56 ensayos de corto plazo reportando 218 comparaciones, 13 ensayos de intervención prolongada y 10 estudios prospectivos de cohortes, mostró que, en general, haciendo balance de la evidencia indica que el uso de edulcorantes bajos en calorías (LCS) en lugar de azúcar, en niños y adultos, lleva a reducir la ingesta de energía y el peso corporal.
De forma similar, la Nutricionista Registrada Sigrid Gibson, también autora de varias publicaciones científicas sobre la temática de los edulcorantes, está de acuerdo y señala que “la comparación seleccionada por Azad de los 7 ensayos aleatorios controlados era de edulcorantes bajos en calorías frente a agua o placebo, no edulcorantes bajos en calorías frente a azúcar o bebidas endulzadas con azúcar. Por lo tanto, la conclusión del trabajo de que “La evidencia de los ensayos aleatorios controlados no respalda de forma clara los beneficios esperados de los edulcorantes no nutritivos en el control de peso” es engañosa porque no aborda el objetivo de su utilización que es reemplazar al azúcar. Que los edulcorantes bajos en calorías tienen un impacto similar en el peso corporal que el agua o el placebo es exactamente lo esperado, dado su insignificante contenido calórico. El meta-análisis de los datos del ensayo muestra que el efecto general de los edulcorantes bajos en calorías supuso una disminución muy pequeña y no significativa del peso o IMC. Las conclusiones de los trabajos parecen dar mayor peso a los datos de cohortes, los cuales son observacionales y propensos a la confusión.”
A pesar de los titulares en los medios de comunicación, los edulcorantes bajos en calorías deberían ser considerados exactamente por lo que son y por lo que la ciencia respalda sobre su uso; son ingredientes de sabor dulce sin, o prácticamente sin calorías, añadidos en minúsculas cantidades en alimentos y bebidas en lugar del azúcar. Pese a que los edulcorantes bajos en calorías no son la panacea para perder peso, los expertos concluyen que, en conjunto, la evidencia científica apoya el uso pretendido de los edulcorantes bajos en calorías en lugar del azúcar para ayudar a reducir la ingesta general de energía y por consiguiente al control de peso.
En una época en que las tasas de obesidad están alcanzando proporciones epidémicas globalmente y todas las estrategias dietéticas disponibles para la reducción de calorías y pérdida de peso son importantes, las personas merecen encontrar en los medios de comunicación información clara y basada en evidencia sobre el impacto de los edulcorantes bajos en calorías en el peso corporal.
Se puede consultar la declaración de la Asociación Internacional de Edulcorantes (ISA por sus siglas en inglés) en respuesta al estudio de Azad et al. haciendo clic aquí.
