Es fundamental abordar la causalidad inversa en los estudios observacionales para establecer asociaciones fiables entre edulcorantes bajos en calorías/sin calorías y salud cardiometabólica

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Resultados de una revisión sistemática y meta análisis de estudios prospectivos de cohortes que modelizan la ingesta de edulcorantes como cambios o sustituciones para mitigar la influencia de la causalidad inversa

 

Aspectos destacados:

  • La causalidad inversa es una fuente importante de sesgo en los estudios observacionales que investigan asociaciones entre edulcorantes bajos en calorías/sin calorías y resultados para la salud
  • Al incluir estudios prospectivos de cohortes que modelizan la ingesta de edulcorantes como cambios o sustituciones, una nueva revisión sistemática y meta análisis aporta asociaciones más coherentes y sólidas, mitigando en parte la influencia de la causalidad inversa
  • Los resultados del estudio demostraron que las bebidas edulcoradas bajas en calorías/sin calorías pueden estar asociadas a beneficios cardiometabólicos, y no a riesgos, si se utilizan para sustituir bebidas endulzadas con azúcar

 

La causalidad inversa es un problema común e importante en la investigación epidemiológica que explora la relación entre edulcorantes bajos en calorías/sin calorías y salud. Por causalidad inversa nos referimos al fenómeno que describe la asociación entre dos variables de un modo diferente al esperado; por ejemplo, una asociación positiva entre el consumo de edulcorantes bajos en calorías/sin calorías y un mayor peso corporal puede ser la consecuencia, y no el motivo, de sobrepeso y obesidad1. Por tanto, con el fin de identificar asociaciones más sólidas y creíbles entre edulcorantes bajos en calorías/sin calorías y resultados para la salud que puedan informar guías nutricionales, es esencial abordar el problema de la causalidad inversa en los estudios observacionales.

Con el objetivo de informar con fiabilidad sus Guías de práctica clínica para la terapia nutricional, el Grupo de Estudio sobre Diabetes y Nutrición (DNSG) de la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD) llevó a cabo una revisión sistemática y meta análisis de estudios prospectivos de cohortes que modelizaban la ingesta de edulcorantes bajos en calorías/sin calorías como cambios o sustituciones para mitigar en parte la influencia de la causalidad inversa2.

Las bebidas edulcoradas bajas en calorías/sin calorías pueden estar asociadas a beneficios cardiometabólicos, si se utilizan en vez de bebidas endulzadas con azúcar

La revisión sistemática y meta análisis llevada a cabo por Lee et al. incluía catorce estudios prospectivos de cohortes con 416.830 adultos2. El estudio restringía los análisis a comparaciones de cohortes en que los investigadores modelizaron la exposición, bien como cambios en la ingesta, o bien como sustitución de bebidas endulzadas con azúcar (BEA) por bebidas edulcoradas bajas en calorías/sin calorías (es decir, la “sustitución prevista”), bebidas edulcoradas bajas en calorías/sin calorías por agua, o BEA por agua. Los autores subrayaron que la evaluación de los cambios en la exposición a lo largo del tiempo, en vez de la exposición de referencia o prevalente, y la posterior modelización de la sustitución prevista de BEA por alternativas edulcoradas bajas en calorías/sin calorías, parece aportar asociaciones más coherentes, sólidas, y biológicamente plausibles.

Los resultados del estudio demostraron que la sustitución prevista de BEA por bebidas edulcoradas bajas en calorías/sin calorías estaba asociada a menor peso y menos riesgo de obesidad, enfermedad coronaria, mortalidad por enfermedad cardiovascular (ECV), y mortalidad total, sin asociación adversa a ningún otro resultado cardiometabólico. La sustitución de BEA por agua se asoció a menor peso y menos riesgo de obesidad y diabetes tipo 2, mientras que la sustitución de bebidas edulcoradas bajas en calorías/sin calorías por agua no estaba asociada a cambios en ninguno de los resultados, lo que indica efectos similares.

¿Por qué es fundamental abordar el problema de la causalidad inversa en estudios observacionales para extraer conclusiones creíbles sobre los efectos de los edulcorantes bajos en calorías/sin calorías sobre la salud cardiometabólica?

Es bien sabido que los factores de confusión residuales y la causalidad inversa son importantes fuentes de sesgo en los estudios observacionales3. Esto es particularmente importante en la investigación sobre edulcorantes bajos en calorías/sin calorías, porque las personas que tienen un riesgo elevado de obesidad o enfermedad cardiometabólica a menudo se pasan a los edulcorantes bajos en calorías/sin calorías como estrategia de reducción de riesgos. Es más, los mayores consumidores de edulcorantes bajos en calorías/sin calorías pueden elegir estos productos porque corren un mayor riesgo de resultados cardiometabólicos adversos, y no al revés4. Esto también se ha reconocido en estudios respaldados por la Organización Mundial de la Salud (OMS)5.

Por tanto, es fundamental abordar el problema de la causalidad inversa en la investigación epidemiológica que implique efectos para la salud de los edulcorantes bajos en calorías/sin calorías para obtener asociaciones creíbles. En un taller de consenso dirigido a abordar futuras necesidades de la investigación, entre otros objetivos, los expertos hicieron énfasis en la necesidad de estudios de cohortes de población que modelicen cambios en los resultados para la salud en el contexto de variaciones en el consumo de edulcorantes bajos en calorías/sin calorías a lo largo del tiempo (con repetición de mediciones), y también subrayaron que los estudios deberían incluir análisis de sustituciones y ajuste por adiposidad6. Una fortaleza importante de la revisión sistemática de Lee et al. es que analizaba estudios con análisis de cambios y sustituciones para abordar las fuentes de sesgo en investigación epidemiológica, principalmente causalidad inversa, para la actualización de las guías de práctica clínica para la terapia nutricional de la EASD2.

De modo que, aunque otras revisiones de estudios observacionales basados en gran medida en datos de ingestas de referencia, afirman demostrar una asociación positiva entre la ingesta de edulcorantes bajos en calorías/sin calorías y riesgo cardiometabólico5, la revisión sistemática actual de estudios prospectivos de cohortes que modelizan la exposición como cambios o sustituciones concluyó lo contrario: las bebidas edulcoradas bajas en calorías/sin calorías, en su sustitución prevista de BEA, no están asociadas a daño cardiometabólico y pueden, de hecho, estar asociadas a beneficios cardiometabólicos, comparables con el estándar de tratamiento, el agua6. Y, esto es importante, los resultados del estudio de Lee et al. también están en línea con la evidencia procedente de revisiones sistemáticas y meta análisis de estudios controlados aleatorizados (ECA) que, en general, aportan una evidencia de mayor certeza7. La evidencia procedente de ECA confirma que no existe efecto adverso alguno de los edulcorantes bajos en calorías/sin calorías sobre factores mediadores de riesgo cardiometabólico, incluidos niveles de lípidos y glucosa en sangre, presión arterial, etc., y de hecho indica ciertos beneficios sobre peso corporal y grasa en el hígado cuando se utilizan edulcorantes bajos en calorías/sin calorías para sustituir azúcares en la dieta5,7.

  1. Lohner S, Toews I, Meerpohl JJ. Health outcomes of non-nutritive sweeteners: analysis of the research landscape. Nutr J. 2017 Sep 8;16(1):55
  2. Lee JJ, Khan TA, McGlynn N, Malik VS, Hill JO, Leiter LA, Jeppesen PB, Rahelić D, Kahleová H, Salas-Salvadó J, Kendall CWC, Sievenpiper JL. Relation of Change or Substitution of Low- and No-Calorie Sweetened Beverages With Cardiometabolic Outcomes: A Systematic Review and Meta-analysis of Prospective Cohort Studies. Diabetes Care. 2022 Aug 1;45(8):1917-1930
  3. Mela DJ, McLaughlin J, Rogers PJ. Perspective: Standards for Research and Reporting on Low-Energy («Artificial») Sweeteners. Adv Nutr. 2020 May 1;11(3):484-491
  4. Sievenpiper JL, Khan TA, Ha V, Viguiliouk E, Auyeung R. The importance of study design in the assessment of non-nutritive sweeteners and cardiometabolic health. CMAJ. 2017 Nov 20;189(46):E1424-E1425
  5. Rios-Leyvraz & Montez, 2022 Rios-Leyvraz M, Montez J (World Health Organization)‎. Health effects of the use of non-sugar sweeteners: a systematic review and meta-analysis. World Health Organization (WHO) 2022.https://apps.who.int/iris/handle/10665/353064. License: CC BY-NC-SA 3.0 IGO
  6. Ashwell M, Gibson S, Bellisle F, Buttriss J, Drewnowski A, Fantino M, Gallagher AM, de Graaf K, Goscinny S, Hardman CA, Laviada-Molina H, López-García R, Magnuson B, Mellor D, Rogers PJ, Rowland I, Russell W, Sievenpiper JL, la Vecchia C. Expert consensus on low-calorie sweeteners: facts, research gaps and suggested actions. Nutr Res Rev. 2020 Jun;33(1):145-154
  7. McGlynn ND, Khan TA, Wang L, Zhang R, Chiavaroli L, Au-Yeung F, Lee JJ, Noronha JC, Comelli EM, Blanco Mejia S, Ahmed A, Malik VS, Hill JO, Leiter LA, Agarwal A, Jeppesen PB, Rahelic D, Kahleová H, Salas-Salvadó J, Kendall CWC, Sievenpiper JL. Association of Low- and No-Calorie Sweetened Beverages as a Replacement for Sugar-Sweetened Beverages With Body Weight and Cardiometabolic Risk: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Network Open 2022 Mar 1;5(3):e222092