Studiare la causalità inversa nella ricerca osservazionale è fondamentale per stabilire associazioni affidabili tra i dolcificanti con poche/senza calorie e la salute cardiometabolica

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Risultati di una revisione sistematica e di una meta-analisi di studi di coorte prospettici che modellano l’assunzione di dolcificanti come variazioni o sostituzioni per attenuare l’influenza della causalità inversa

 

Sintesi:

  • La causalità inversa è una delle principali fonti di bias negli studi osservazionali che indagano le associazioni tra i dolcificanti con poche/senza calorie e gli esiti sulla salute
  • Includendo studi di coorte prospettici che modellano l’assunzione di dolcificanti come variazioni o sostituzioni, una nuova revisione sistematica e meta-analisi fornisce associazioni più coerenti e solide, che attenuano in parte l’influenza della causalità inversa
  • I risultati dello studio hanno dimostrato che le bevande con dolcificanti con poche/senza calorie possono essere associate a un beneficio cardiometabolico, piuttosto che a un rischio, se utilizzate in sostituzione delle bevande zuccherate

 

La causalità inversa è un problema comune e importante nella ricerca epidemiologica che studia la relazione tra i dolcificanti con poche/senza calorie e la salute. Per causalità inversa si intende il fenomeno che descrive l’associazione di due variabili in modo diverso da quello atteso; ad esempio, un’associazione positiva tra il consumo di dolcificanti con poche/senza calorie e l’aumento del peso corporeo può essere la conseguenza e non la causa di sovrappeso e obesità.1 Pertanto, per identificare associazioni più solide e credibili tra i dolcificanti con poche/senza calorie e gli esiti sulla salute che potrebbero informare le linee guida nutrizionali, è essenziale affrontare la questione della causalità inversa negli studi osservazionali.

Al fine di informare in modo affidabile le sue Linee Guida di Pratica Clinica per la Terapia Nutrizionale, il Gruppo di Studio sul Diabete e sulla Nutrizione (DNSG) dell’Associazione Europea per lo Studio del Diabete (EASD) ha condotto una revisione sistematica e una meta-analisi di studi prospettici di coorte che modellano l’assunzione di dolcificanti con poche/senza calorie come modifica o sostituzione per mitigare in parte l’influenza della causalità inversa.2

Le bevande con dolcificanti con poche/senza calorie possono essere associate a benefici cardiometabolici, se utilizzate al posto delle bevande zuccherate

La revisione sistematica e meta-analisi di Lee et al ha incluso quattordici studi prospettici di coorte con 416.830 adulti.2 Lo studio ha limitato le analisi ai confronti tra coorti in cui i ricercatori hanno modellato l’esposizione come una modifica nell’assunzione o la sostituzione di bevande zuccherate (SSB) con bevande con dolcificanti con poche/senza calorie (vale a dire la “sostituzione prevista”), bevande con dolcificanti con poche/senza calorie con acqua o SSB con acqua. Gli autori hanno sottolineato che la valutazione delle modifiche dell’esposizione nel tempo, piuttosto che l’esposizione di base o prevalente, e un’ulteriore modellizzazione della sostituzione prevista degli SSB con alternative con dolcificanti con poche/senza calorie sembrano fornire associazioni più coerenti, solide e biologicamente plausibili.

I risultati dello studio hanno dimostrato che la sostituzione prevista delle SSB con bevande con dolcificanti con poche/senza calorie è stata associata ad una riduzione del peso e del rischio di obesità, coronaropatia, mortalità totale per malattie cardiovascolari (MCV) e mortalità totale, senza un’associazione negativa con altri esiti cardiometabolici. La sostituzione delle SSB con l’acqua è stata associata ad una riduzione del peso e del rischio di obesità e di diabete di tipo 2, mentre la sostituzione delle bevande con dolcificanti con poche/senza calorie con l’acqua non è stata associata a cambiamenti in nessun risultato, indicando effetti simili.

Perché affrontare il problema della causalità inversa nella ricerca osservazionale è fondamentale per trarre conclusioni credibili sugli effetti dei dolcificanti con poche/senza calorie sulla salute cardiometabolica?

È risaputo che il confondimento residuo e la causalità inversa sono le principali fonti di bias negli studi osservazionali.3 Questo aspetto è particolarmente rilevante per la ricerca sui dolcificanti con poche/senza calorie, perché le persone ad alto rischio di obesità o di malattie cardiometaboliche ricorrono spesso ai dolcificanti con poche/senza calorie come strategia di riduzione del rischio. Di fatto, i consumatori più forti di dolcificanti con poche/senza calorie potrebbero scegliere questi prodotti perché sono a maggior rischio di esiti cardiometabolici avversi e non viceversa.4 Ciò è riconosciuto anche dalla ricerca sostenuta dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS).5

Pertanto, è fondamentale affrontare la questione della causalità inversa nella ricerca epidemiologica che coinvolge gli effetti sulla salute dei dolcificanti con poche/senza calorie per ottenere associazioni credibili. In un workshop di consenso volto ad affrontare le future esigenze di ricerca, tra gli altri obiettivi, gli esperti hanno sottolineato la necessità di studi di coorte di popolazione per modellare i cambiamenti negli esiti di salute nell’ambito delle variazioni del consumo di dolcificanti con poche/senza calorie nel tempo (con misure ripetute), sottolineando, inoltre, che gli studi dovrebbero includere l’analisi di sostituzione e l’aggiustamento in base all’adiposità.6 Un importante punto di forza della revisione sistematica di Lee et al è il fatto di aver analizzato gli studi con l’analisi dei cambiamenti e delle sostituzioni per affrontare le fonti di bias nella ricerca epidemiologica, principalmente la causalità inversa, per l’aggiornamento delle linee guida di pratica clinica dell’EASD per la terapia nutrizionale.2

Quindi, mentre altre revisioni di studi osservazionali che si basano in gran parte sui dati di assunzione al basale affermano di mostrare un’associazione positiva tra l’assunzione di dolcificanti con poche/senza calorie e il rischio cardiometabolico5, l’attuale revisione sistematica di studi di coorte prospettici che modellano l’esposizione come modifiche o sostituzioni ha rilevato il contrario: le bevande con dolcificanti con poche/senza calorie, nella loro prevista sostituzione delle SSB, non sono associate a danni cardiometabolici e, anzi, possono essere associate a benefici cardiometabolici, paragonabili a quelli dello standard di cura, l’acqua.6 È importante notare che i risultati dello studio di Lee et al. sono anche in linea con l’evidenza di revisioni sistematiche e meta-analisi di studi controllati randomizzati (RCT), che nel complesso forniscono evidenze di maggiore certezza.7 L’evidenza degli RCT conferma l’assenza di effetti avversi dei dolcificanti con poche/senza calorie sui fattori di rischio cardiometabolico intermedi, tra cui i livelli di glucosio e lipidi nel sangue, la pressione arteriosa, ecc. e indicano, anzi, alcuni benefici sul peso corporeo e sul grasso epatico quando i dolcificanti con poche/senza calorie vengono utilizzati in sostituzione degli zuccheri nella dieta.5,7

  1. Lohner S, Toews I, Meerpohl JJ. Health outcomes of non-nutritive sweeteners: analysis of the research landscape. Nutr J. 2017 Sep 8;16(1):55
  2. Lee JJ, Khan TA, McGlynn N, Malik VS, Hill JO, Leiter LA, Jeppesen PB, Rahelić D, Kahleová H, Salas-Salvadó J, Kendall CWC, Sievenpiper JL. Relation of Change or Substitution of Low- and No-Calorie Sweetened Beverages With Cardiometabolic Outcomes: A Systematic Review and Meta-analysis of Prospective Cohort Studies. Diabetes Care. 2022 Aug 1;45(8):1917-1930
  3. Mela DJ, McLaughlin J, Rogers PJ. Perspective: Standards for Research and Reporting on Low-Energy (“Artificial”) Sweeteners. Adv Nutr. 2020 May 1;11(3):484-491
  4. Sievenpiper JL, Khan TA, Ha V, Viguiliouk E, Auyeung R. The importance of study design in the assessment of non-nutritive sweeteners and cardiometabolic health. CMAJ. 2017 Nov 20;189(46):E1424-E1425
  5. Rios-Leyvraz & Montez, 2022 Rios-Leyvraz M, Montez J (World Health Organization)‎. Health effects of the use of non-sugar sweeteners: a systematic review and meta-analysis. World Health Organization (WHO) 2022.https://apps.who.int/iris/handle/10665/353064. License: CC BY-NC-SA 3.0 IGO
  6. Ashwell M, Gibson S, Bellisle F, Buttriss J, Drewnowski A, Fantino M, Gallagher AM, de Graaf K, Goscinny S, Hardman CA, Laviada-Molina H, López-García R, Magnuson B, Mellor D, Rogers PJ, Rowland I, Russell W, Sievenpiper JL, la Vecchia C. Expert consensus on low-calorie sweeteners: facts, research gaps and suggested actions. Nutr Res Rev. 2020 Jun;33(1):145-154
  7. McGlynn ND, Khan TA, Wang L, Zhang R, Chiavaroli L, Au-Yeung F, Lee JJ, Noronha JC, Comelli EM, Blanco Mejia S, Ahmed A, Malik VS, Hill JO, Leiter LA, Agarwal A, Jeppesen PB, Rahelic D, Kahleová H, Salas-Salvadó J, Kendall CWC, Sievenpiper JL. Association of Low- and No-Calorie Sweetened Beverages as a Replacement for Sugar-Sweetened Beverages With Body Weight and Cardiometabolic Risk: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Network Open 2022 Mar 1;5(3):e222092