Die neuen Dietary Guidelines for Americans, 2025–2030 (dt.: Ernährungsrichtlinien für Amerikaner) verfolgen einen „Real-Food“-Ansatz, bei dem minimal verarbeitete, nährstoffreiche Lebensmittel im Mittelpunkt stehen, während der Verzehr von stark verarbeiteten Lebensmitteln und von Zusatzstoffen – darunter kalorienarme/-freie Süßstoffe – eingeschränkt werden soll. Die Empfehlung zu kalorienarmen/-freien Süßstoffen ist jedoch nur unzureichend belegt und wirkt stärker durch eine ideologische Haltung gegenüber der „Verarbeitung” von Lebensmitteln motiviert als durch eine ausgewogene Bewertung der vorhandenen wissenschaftlichen Erkenntnisse.
Die neuen Richtlinien empfehlen, sowohl zugesetzte Zucker als auch kalorienarme/-freie Süßstoffe zu reduzieren. Sie behaupten ohne Differenzierung, dass kalorienarme/-freie Süßstoffe in keiner Weise Teil einer gesunden Ernährung sind. Diese absolute Position ist erstaunlich, da die derzeitige Evidenz potenzielle Vorteile zeigt, wenn kalorienarme/-freie Süßstoffe Zucker ersetzen.1
Die Beweisgrundlage, die zur Untermauerung dieser Empfehlungen zu Süßstoffen herangezogen wird, steht im Widerspruch zu den in der Scientific Foundation der Leitlinien formulierten Standards.2 Obwohl die Leitlinien behaupten, starke kausale Evidenz aus randomisierten kontrollierten Studien (RCTs) zu priorisieren, stützen sie sich größtenteils auf Beobachtungsstudien, die lediglich schwache und inkonsistente Zusammenhänge zwischen Getränken mit kalorienarmen/-freien Süßstoffen und kardiometabolischen Ergebnissen aufzeigen.3 Gleichzeitig wird ein Großteil der RCT-Beweise zurückgewiesen, da die Studien kürzer und kleiner sind oder sich auf Zwischenergebnisse und nicht auf „harte“ klinische Endpunkte konzentrieren. Dies führt zu einer intern widersprüchlichen Methodik: RCTs werden zwar als „Goldstandard“ bezeichnet, ihre Ergebnisse werden jedoch faktisch ausgeklammert, wenn sie nicht mit der gewünschten Schilderung übereinstimmen.
Eine wesentliche Einschränkung besteht darin, dass die Empfehlung, kalorienarme/-freie Süßstoffe einzuschränken, auf Beobachtungsstudien beruht, die anfällig für Störfaktoren und umgekehrte Kausalität sind (z. B. greifen Personen mit Fettleibigkeit oder Diabetes wahrscheinlich eher zu kalorienarmen/-freien Süßstoffen).4 Im Gegensatz dazu werden hochwertige RCTs und bias-korrigierte, prospektive Kohortenanalysen, die Vorteile eines Ersatzes von Zucker durch kalorienarme/-freie Süßstoffe – einschließlich Gewichtsreduktion und verringertem kardiometabolischem Risiko – zeigen, zwar im Umbrella Review3 anerkannt, aber nicht in die abschließende Leitlinie aufgenommen. Eine weitere aktuelle, umfassende Umbrella Review von Meta-Analysen sowohl von RCTs als auch von prospektiven Kohortenstudien ergab eine signifikante methodische Kluft: Während „naive“ Analysen von Kohortenstudien mit prevalenter (einmaliger Baseline-) Expositionsmessung häufig einen Zusammenhang zwischen kalorienarmen/-freien Süßstoffen und erhöhten Risiken für Adipositas, Diabetes und Herz-Kreislauf-Erkrankungen finden, zeigen „bias-korrigierte“ Analysen das Gegenteil und stimmen mit den Daten aus klinischen Studien überein.4 Insbesondere, wenn kalorienarme/-freie Süßstoffe verwendet wurden, um Zucker zu ersetzen und die Gesamtkalorien zu reduzieren, waren sie bei bias-korrigierten Analysen potenzieller Kohorten durchweg mit einer Verringerung des Körpergewichts, des Körperfetts und der Energieaufnahme bei RCTs sowie mit einem geringeren Körpergewicht, weniger Fettleibigkeit, weniger koronarer Herzkrankheit, geringerer Herz-Kreislauf- und Gesamtmortalität verbunden.
Diese selektive Interpretation der Beweise lässt die Möglichkeit eines Bestätigungsfehlers vermuten, insbesondere angesichts des übergeordneten Prinzips gegen stark verarbeitete Lebensmittel. Der Bericht fordert mehr langfristige RCTs mit klinischen Endpunkten, aber solche Studien sind komplex und unrealistisch, was die Anforderungen an die Evidenz weiter verkompliziert.
Insgesamt wird die Empfehlung, kalorienarme/-freie Süßstoffe einzuschränken, nicht durch die Gesamtheit der verfügbaren Beweise gestützt.4,5 Der Ausschluss oder die Herabstufung von RCTs und voreingenommenen Kohortenstudien, die potenzielle Vorteile eines Ersatzes von Zucker durch kalorienarme/-freie Süßstoffe zeigen, ist schwer mit Behauptungen evidenzbasierter Leitlinien in Einklang zu bringen. Die aktuelle Haltung scheint eher von einer vorschreibenden „Real-Food“-Philosophie getragen zu sein als von einer ausgewogenen wissenschaftlichen Bewertung. Folglich sollte die Empfehlung zu kalorienarmen/-freien Süßstoffen überarbeitet oder explizit begründet werden, anstatt als evidenzbasierte Schlussfolgerung präsentiert zu werden.