Le nuove Linee guida dietetiche per gli americani, 2025–2030 promuovono un approccio “real food” che dà priorità ad alimenti naturali o minimamente trasformati, scoraggiando al contempo il consumo di prodotti ultraprocessati e di additivi alimentari, inclusi i dolcificanti con poche/senza calorie. Tuttavia, le raccomandazioni relative a questi ultimi sembrano essere guidate più da un’ideologia sulla “lavorazione degli alimenti” che da una valutazione equilibrata delle evidenze scientifiche disponibili.
Le nuove linee guida raccomandano di ridurre sia gli zuccheri aggiunti che i dolcificanti con poche/senza calorie sostenendo, senza sfumature, che essi non possano entrare a fare parte di una dieta sana a nessun livello di assunzione. Questa posizione assoluta è sorprendente, soprattutto alla luce delle evidenze attualmente disponibili in letteratura, le quali dimostrano i potenziali benefici dell’utilizzo di dolcificanti con poche/senza calorie come alternativa a zucchero e altri dolcificanti calorici.¹
I principi su cui si fondano queste raccomandazioni sui dolcificanti sono inoltre incoerenti con gli standard indicati nelle Basi Scientifiche delle linee guida.² Sebbene queste dichiarino di dare priorità a solide evidenze causali provenienti da studi controllati randomizzati (RCT), in realtà si basano in gran parte su studi osservazionali che identificano solo correlazioni deboli e incoerenti tra bevande con dolcificanti con poche/senza calorie ed effetti cardiometabolici.³ Allo stesso tempo, gran parte delle evidenze provenienti da studi clinici controllati e randomizzati viene scartata perché le sperimentazioni sono più brevi, i campioni ridotti, o si concentrano su esiti intermedi piuttosto che su endpoint clinici “forti”. Ne risulta un approccio contraddittorio: gli RCT sono dichiarati “gold standard”, ma i loro risultati vengono di fatto ignorati quando non si allineano alla narrativa desiderata.
Tra le varie limitazioni presenti in questo documento, la raccomandazione di limitare i dolcificanti con poche/senza calorie in particolare si basa su evidenze provenienti da studi osservazionali, i quali sono notoriamente soggettie a fattori confondenti e/o causalità inversa (ad esempio, individui con obesità o diabete possono essere più propensi a scegliere dolcificanti con poche/senza calorie).⁴ Al contrario, RCT di alta qualità e analisi prospettiche di coorte aggiustate per bias dimostrano diversi benefici della sostituzione dello zucchero con dolcificanti con poche/senza calorie, tra cui riduzione del peso corporeo e del rischio cardiometabolico. Essi sono riconosciuti nell’umbrella review³, ma non incorporati nella guida finale. Un’altra recente umbrella review di meta-analisi di RCT e studi di coorte prospettici ha rivelato una significativa divergenza metodologica: mentre le analisi “naive” degli studi di coorte con valutazione dell’esposizione prevalente (singola baseline) spesso associano i dolcificanti con poche/senza calorie a maggiori rischi di obesità, diabete e malattie cardiovascolari, le analisi “aggiustate per bias” hanno mostrato il contrario, in linea con i dati degli studi clinici.⁴ In particolare, nelle analisi aggiustate per bias delle coorti prospettiche, quando i dolcificanti con poche/senza calorie sono stati utilizzati per sostituire lo zucchero e ridurre le calorie complessive sono stati costantemente associati a riduzioni di peso corporeo, massa grassa e apporto energetico negli RCT, e a minor peso corporeo, obesità, malattie coronariche, mortalità cardiovascolare e per tutte le cause.
Questa interpretazione selettiva delle evidenze solleva la possibilità di bias di conferma, soprattutto alla luce della linea generale contro gli alimenti ultraprocessati. Il report richiede più RCT a lungo termine che indaghino endpoint clinici, ma tali studi sono complessi e irrealistici e vanno a complicare ulteriormente le aspettative sulle evidenze.
Nel complesso, la raccomandazione di limitare i dolcificanti con poche/senza calorie non è supportata dalla totalità delle evidenze scientifiche disponibili.⁴⁵ L’esclusione o il declassamento di RCT e di studi di coorte aggiustati per bias che mostrano potenziali benefici della sostituzione dei dolcificanti con poche/senza calorie è difficile da conciliare con l’affermazione che queste linee guida siano basate sulle evidenze. L’attuale posizione sembra essere guidata più da una filosofia improntata verso il “real food” che da una valutazione scientifica equilibrata. Di conseguenza, la raccomandazione sui dolcificanti con poche/senza calorie dovrebbe essere rivista o giustificata in modo esplicito, piuttosto che presentata come una conclusione basata su evidenze scientifiche.