As novas diretrizes alimentares para os Estados Unidos da América (Dietary Guidelines for Americans, 2025–2030) promovem uma abordagem de “alimentos reais” que dá prioridade a alimentos minimamente processados e ricos em nutrientes, desencorajando simultaneamente o consumo de produtos altamente processados e de aditivos alimentares, incluindo os adoçantes sem ou de baixas calorias. No entanto, a recomendação relativa aos adoçantes sem ou de baixas calorias é pouco fundamentada e parece ser motivada mais por uma ideologia associada ao “processamento” do que por uma consideração equilibrada da evidência científica disponível.
As novas diretrizes recomendam a redução tanto dos açúcares adicionados como dos adoçantes sem ou de baixas calorias. Afirmam, sem nuance, que os adoçantes de baixo/zero teor calórico não fazem parte de uma alimentação saudável em qualquer nível de ingestão. Esta posição absoluta é surpreendente, tendo em conta a evidência atual que demonstra potenciais benefícios quando os adoçantes sem ou de baixas calorias substituem o açúcar.1
A base de evidência utilizada para sustentar estas recomendações sobre adoçantes é inconsistente com os padrões declarados na fundação científica das diretrizes.² Embora as diretrizes afirmem dar prioridade a evidência causal robusta proveniente de ensaios clínicos aleatorizados (RCTs), baseiam-se largamente em estudos observacionais que identificam apenas associações fracas e inconsistentes entre bebidas adoçadas com adoçantes sem ou de baixas calorias e resultados cardiometabólicos.³ Ao mesmo tempo, grande parte da evidência proveniente de RCTs é desvalorizada por os ensaios serem mais curtos, de menor dimensão ou por se centrarem em desfechos intermédios em vez de desfechos clínicos “duros”. Isto resulta numa metodologia internamente contraditória: os RCTs são declarados o “padrão-ouro”, mas as suas conclusões são, na prática, marginalizadas quando não se alinham com a narrativa pretendida.
Uma limitação importante é o facto de a recomendação para limitar os adoçantes sem ou de baixas calorias se basear em evidência observacional vulnerável a confundimento e causalidade inversa (por exemplo, indivíduos com obesidade ou diabetes podem ter maior probabilidade de escolher adoçantes sem ou de baixas calorias).⁴ Em contraste, RCTs de elevada qualidade e análises prospetivas de coortes observacionais com ajustamento para viés, que demonstram benefícios da substituição do açúcar por adoçantes sem ou de baixas calorias – incluindo reduções do peso corporal e do risco cardiometabólico – são reconhecidos na revisão guarda-chuva³, mas não incorporados na orientação final. Outra revisão guarda-chuva recente e abrangente de meta-análises de RCTs e de estudos prospetivos de coorte revelou uma divisão metodológica significativa: enquanto análises “ingénuas” de estudos de coorte com avaliação de exposição prevalente (avaliação única no início) frequentemente associam os adoçantes sem ou de baixas caloroas a um aumento do risco de obesidade, diabetes e doença cardiovascular, as análises com ajustamento para viés mostraram o oposto, em consonância com os dados dos ensaios clínicos.⁴ Especificamente, quando os adoçantes se mou de biaxas calorias foram utilizados para substituir o açúcar e reduzir a ingestão calórica total, estiveram consistentemente associados, nos RCTs, a reduções do peso corporal, da massa gorda e da ingestão energética, e, nas análises ajustadas para viés de coortes prospetivas, a menor peso corporal, menor obesidade, menor risco de doença coronária, de doença cardiovascular e de mortalidade por todas as causas.
Esta interpretação seletiva da evidência levanta a possibilidade de viés de confirmação, especialmente tendo em conta o princípio geral contrário aos alimentos altamente processados. O relatório apela à realização de mais RCTs de longa duração com desfechos clínicos, mas tais ensaios são complexos e pouco realistas, o que complica ainda mais as exigências em matéria de evidência.
Em suma, a recomendação para limitar os adoçantes se mou de biaxas calorias não é apoiada pela totalidade da evidência disponível.⁴˒⁵ A exclusão ou desvalorização de RCTs e de estudos de coorte ajustados para viés que demonstram potenciais benefícios da substituição por adoçantes sem ou de baixas calorias é difícil de conciliar com a alegação de orientações baseadas na evidência. A posição atual parece ser impulsionada mais por uma filosofia prescritiva de “alimentos reais” do que por uma avaliação científica equilibrada. Consequentemente, a recomendação relativa aos adoçantes sem ou de baixas calorias deveria ser revista ou explicitamente justificada, em vez de apresentada como uma conclusão baseada na evidência.