Especialistas destacam a importância do desenho do estudo em pesquisas e investigações sobre adoçantes de baixas calorias e obesidade


Posted: 17 agosto 2017

Um comentário sobre o estudo de Azad et al.


Destaques:

  • Numa publicação recente de Azad et al., alegando que os adoçantes de baixas calorias podem estar ligados ao aumento do peso corporal e do risco cardiometabólico, os dados dos ensaios clínicos não estão de acordo com os resultados dos estudos observacionais.
  • O desenho do estudo é um factor crítico em pesquisa e trabalhos de investigação em matéria de nutrição. Embora os estudos observacionais sejam úteis na análise de possíveis vínculos ou estabelecer relações, essas associações devem ser examinadas mais detalhadamente em ensaios clínicos controlados e aleatorizados, que é o padrão de excelência em pesquisa e investigação.
  • A evidência disponível, em conjunto, sustenta o benefício pretendido dos adoçantes de baixas calorias como sendo útil na redução da ingestão geral de energia, quando utilizados para substituir o açúcar.

De tempos a tempos, pode encontrar histórias online que colocam dúvidas sobre o efeito dos adoçantes de baixas calorias no peso corporal, sem necessariamente ser capaz de avaliar de forma critica essas afirmações, especialmente se não tiver uma formação médica ou em nutrição e dietética. Da mesma forma, um novo estudo de Azad et al.1 que sustenta que a ingestão frequente de adoçantes não nutritivos pode estar associada ao aumento do IMC e do risco cardiometabólico com base em dados observacionais, originou inúmeras manchetes sensacionalistas em todo o mundo em meados de julho, tendo sido provavelmente difícil para a maioria das pessoas perceber o que estava por detrás das parangonas.

De facto, os títulos dos meios de comunicação social são muitas vezes enganadores e os artigos muitas vezes perdem a oportunidade de esclarecer que os estudos epidemiológicos, devido à sua natureza observacional, não podem facultar evidências de causalidade, mas apenas a de examinar a associação entre os fatores que têm como objetivo estudar. Portanto, neste artigo apresentamos comentários de diferentes especialistas que reviram cuidadosamente o estudo realizado por Azad et al. com o intuito de facultar uma visão e interpretação mais crítica das conclusões apresentadas.

A conclusão de Azad et al. parece pouco justificada, de acordo com especialistas

Numa resposta publicada online2 no Canadian Medical Association Journal o Dr. John Sievenpiper e os seus colegas da Universidade de Toronto no Canadá, assinalam que “a conclusão de Azad et al., a qual indica que a evidência não suporta os benefícios pretendidos dos adoçantes de baixas calorias parece pouco justificada” e manifestam as suas preocupações de que importantes considerações de ordem metodológica foram descuradas.

Uma vez que o benefício pretendido da utilização dos adoçantes de baixas calorias é ajudar a reduzir a ingestão calórica, substituindo o açúcar por sem ou baixas calorias, mantendo, no entanto, o sabor doce desejado, seria de esperar que o estudo visasse examinar o efeito dessa transferência calórica sobre o peso corporal. No entanto, com base nos critérios de seleção da meta-análise de ensaios controlados e aleatorizados, o estudo de Azad et al. previa ensaios que utilizavam água como padrão de comparação, ou placebo, e portanto não tinham em consideração a natureza do comparador. A partir desta base, o estudo não pode proporcionar evidências sobre o benefício pretendido dos adoçantes de baixas calorias.

Além do mais, o Dr. Sievenpiper e os seus colegas enfatizam as limitações dos estudos observacionais, que, pelo seu desenho, não podem provar “causa e efeito”. Apesar das alegações de Azad et al., os autores desta resposta observam que o desenho prospectivo de estudos de coorte não limita o factor de confusão residual e não se pode descartar a possibilidade de causalidade inversa, o que significa que as pessoas com IMC mais alto podem estar a optar pelos adoçantes de baixas calorias mais vezes no âmbito do seu esforço de reduzir o consumo de açúcar e calorias e gerir o seu peso corporal. Portanto, eles concluem que Azad et al. concederam uma grande importância aos estudos prospectivos de coorte nas suas conclusões e que ‘Essas incertezas sugerem que as estimativas atuais de estudos prospectivos de coorte não são confiáveis e provavelmente novas investigações terão um impacto importante na direção, magnitude e precisão.’

As limitações do estudo devem ser levadas em consideração na interpretação das conclusões

Enquanto epidemiologista, o Professor Carlo La Vecchia, da Universidade de Milão, Itália, destaca que ‘os dados dos estudos de observação (coorte) estão sujeitos a indícios de viés ou causalidade inversa e - não surpreendentemente - mostram efeitos contrários no IMC’ [em comparação com ensaios controlados e aleatorizados]. Além do mais, ele salienta os poucos dados utilizados na meta análise dos ensaios controlados e aleatorizados para detectar as diferenças nos valores médios do IMC (n=120) e no peso corporal (n=345) entre os consumidores de adoçantes de baixas calorias e os grupos de controlo.

O Professor Peter Rogers, da Universidade de Bristol, Reino Unido, que recentemente conduziu uma revisão sistemática e meta-análise3 sobre este tema, observou que: ‘Ao utilizar um critério de duração de 6 meses, os autores [no estudo Azad et al.] excluíram vários estudos de intervenção relevantes. Curiosamente, os seus estudos de intervenção são uma mistura daqueles que comparam os adoçantes de baixas calorias com água e aqueles que comparam os adoçantes de baixas calorias com açúcar. Os estudos com crianças foram também excluídos, pelo que o resultado inequívoco de Ruyter et al (2012)4 – o melhor estudo desenvolvido até o momento – não é discutido.’ Ao contrário das conclusões do estudo de Azad et al, a extensa revisão sistemática da literatura e da meta-análise liderada pelo Prof. Rogers que utiliza dados de 56 testes de curto prazo que reportam 218 comparações, 13 ensaios de intervenção sustentados e 10 estudos prospectivos de coorte, mostraram que, em geral, os dados recolhidos indicam que a utilização de adoçantes de baixas calorias em substituição do açúcar, em crianças e adultos, motiva uma redução da ingestão calórica e do peso corporal.

Do mesmo modo, a nutricionista Sigrid Gibson, e também autora de vários artigos em publicações científicas sobre o tema dos adoçantes de baixas calorias, concorda e observa que “a comparação selecionada por Azad nos 7 ensaios controlados e aleatorizados foi a de adoçantes de baixas calorias versus água ou placebo, e não a de adoçantes de baixas calorias versus açúcar ou refrigerantes açucarados. Por conseguinte, conclui-se que "a evidência de ensaios controlados e aleatorizados não sustenta manifestamente os benefícios pretendidos dos adoçantes não nutritivos no controlo de peso" e é imprecisa porque não abordou a utilização pretendida, que é substituir o açúcar. Que os adoçantes de baixas calorias tenham um impacto semelhante no peso corporal à água ou ao placebo é exatamente o esperado, dado o seu conteúdo calórico insignificante. A meta-análise dos dados dos ensaios mostram que o efeito geral dos adoçantes de baixas calorias foi uma diminuição não significativa do peso ou IMC. As conclusões dos documentos parecem dar mais importância aos dados de coorte, que são observacionais e propensos à existência de um conjunto de factores de confusão.”

Apesar das manchetes dos meios de comunicação social, os adoçantes de baixas calorias devem ser vistos exatamente pelo que são e para a utilização que a ciência sustenta. São ingredientes de sabor adocicado sem, ou praticamente sem, calorias adicionadas a alimentos e bebidas em substituição do açúcar. Embora os adoçantes de baixas calorias não sejam a varinha mágica para a perda de peso, os especialistas concluem que a evidência científica, no seu conjunto, apoia a utilização proposta para os adoçantes de baixas calorias, em substituição do açúcar, de forma a ajudar a reduzir a ingestão geral de energia e, portanto, ajudar no controlo de peso.

Num momento em que as taxas de obesidade atingem proporções epidémicas a nível internacional e todas as estratégias alimentares disponíveis para redução de calorias e perda de peso são importantes, as pessoas merecem que as informações sejam claras e baseadas em evidências nos meios de comunicação social sobre o impacto dos adoçantes de baixas calorias no peso corporal.

A declaração apresentada pela ISA – Associação Internacional de Adoçantes em resposta ao estudo liderado por Azad et al. pode ser consultada clicando aqui.

Referências

  1. Azad M., Abou-Setta AM., Chauhan BF., et al. Nonnutritive sweeteners and cardiometabolic health: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials and prospective cohort studies. Canadian Medical Association Journal, July 2017; 189: E929-39
  2. Sievenpiper JL, Khan TA, Ha V, Viguiliouk E, Auyeung R. The importance of study design in the assessment of non-nutritive sweeteners and cardiometabolic health. A letter in response to Azad et al study in CMAJ. Available online: http://www.cmaj.ca/content/189/28/E929/reply#cmaj_el_733381
  3. Rogers PJ, Hogenkamp PS, de Graaf C, et al. Does low-energy sweetener consumption affect energy intake and body weight? A systematic review, including meta-analyses, of the evidence from human and animal studies. Int J Obes (Lond) 2016; 40: 381-94.
  1. de Ruyter JC, Olthof MR, Seidell JC, Katan MB. A trial of sugar-free or sugar-sweetened beverages and body weight in children. N Engl J Med 2012; 367: 1397–1406